The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

Sintesi Tecnica: Il Ruolo delle Comorbilità Correlate alla Gravidanza nelle Disparità di Salute Materna tra gli Americani di Origine Asiatica e del Pacifico

Problematica
Le popolazioni di Americani di origine asiatica e del Pacifico (AAPI) sono frequentemente aggregate nella ricerca sanitaria, una pratica che maschera l'eterogeneità significativa in termini di posizione sociale, storia migratoria ed esiti di salute. Sebbene la morbilità materna grave (SMM) colpisca i gruppi AAPI, le stime precedenti suggeriscono variazioni sostanziali tra i sottogruppi (ad esempio, filippine, indiane, cinesi, abitanti del Pacifico) che si avvicinano o superano le disparità osservate nelle popolazioni non ispaniche nere rispetto alle popolità non ispaniche bianche. Esiste una lacuna critica nella comprensione dei driver specifici di queste disparità. Nello specifico, non è chiaro come le comorbilità correlate alla gravidanza — ovvero l'ipertensione gestazionale, la preeclampsia e il diabete gestazionale — medino la relazione tra razza/etnia e SMM nei diversi sottogruppi AAPI. Questo studio mira a stimare le disparità controfattuali isolando il percorso attraverso queste comorbilità per determinare se esse spieghino le differenze osservate nei tassi di SMM.

Metodologia
Lo studio ha utilizzato un'analisi basata sulla popolazione di dati collegati tra certificati di nascita e cartelle cliniche ospedaliere della California (2011–2020), comprendente 1.849.698 nascite. Il campione analitico è stato limitato a individui non ispanici che si identificavano come bianchi, cinesi, indiani, filippini o abitanti del Pacifico, escludendo coloro con segnalazioni di razza/etnia multiple o etnia ispanica.

• Esito: La morbilità materna grave (SMM) è stata definita utilizzando l'indice SMM aggiornato dal CDC (21 indicatori) rilevato nelle cartelle cliniche ospedaliere durante il parto e il post-partum, nei file ambulatoriali e negli accessi al pronto soccorso fino a 42 giorni dopo il parto.
• Esposizione: Razza/etnia, concepita come una costruzione sociale e un marcatore di esposizione piuttosto che un tratto biologico.
• Mediatore: Un composito di comorbilità correlate alla gravidanza (ipertensione gestazionale, preeclampsia e diabete gestazionale), identificati tramite caselle di controllo nelle statistiche vitali o codici ICD.
• Covariate: L'età materna, la parità, l'indice di massa corporea (BMI) pre-gravidanza, il livello di istruzione e il tipo di assicurazione sono stati derivati dalle statistiche vitali e dalle cartelle cliniche.
• Approccio Statistico: Gli autori hanno impiegato Modelli Strutturali Marginali (MSM) per stimare gli Effetti Diretti Controllati (CDE). Questo approccio ha permesso di isolare l'effetto della razza/etnia sulla SMM che non opera attraverso il mediatore (comorbilità), pur tenendo conto dei fattori di confondimento variabili nel tempo.
  • Effetto Totale: Stimato tramite regressione di Poisson per determinare le disparità esistenti.
  • Scenari Controfattuali: I CDE sono stati calcolati sotto due condizioni ipotetiche:
    1. M=0: Nessun individuo nella popolazione presenta comorbilità correlate alla gravidanza.
    2. M=1: Tutti gli individui nella popolazione presentano comorbilità correlate alla gravidanza.
  • Analisi di Sensibilità: Ha incluso la riesecuzione dei modelli con una definizione di "SMM senza trasfusione", la stratificazione per natalità (nati negli USA vs nati all'estero), laddove i campioni lo consentissero, e il calcolo degli E-value mediazionali per valutare la robustezza rispetto al confondimento non misurato.

Risultati Chiave

• Prevalenza: Tutti i gruppi AAPI hanno mostrato una maggiore prevalenza di comorbilità correlate alla gravidanza rispetto ai bianchi non ispanici. Il carico è stato più elevato tra le filippine (28,8% con una qualsiasi comorbilità) e gli abitanti del Pacifico (23,9%), seguiti da indiani (25,2%) e cinesi (17,9%).
• Effetti Totali: Le filippine e gli abitanti del Pacifico hanno sperimentato le maggiori disparità in termini di SMM rispetto ai bianchi, con Rapporti di Rischio (RR) rispettivamente di 1,64 (95% CI: 1,58, 1,70) e 1,67 (95% CI: 1,55, 1,80). I gruppi cinesi e indiani hanno mostrato disparità di effetto totale minori (RR 1,03 e 1,14, rispettivamente).
• Analisi di Mediazione (Condizione M=1): Quando il mediatore è stato impostato a 1 (tutti hanno le comorbilità), le disparità sono state eliminate per i gruppi cinese e indiano (CDE RR: 0,75 e <1,0, rispettivamente) e attenuate per le filippine e gli abitanti del Pacifico (CDE RR: 1,21 e 1,21, rispettivamente). Ciò suggerisce che, per i gruppi cinese e indiano, la disparità è quasi interamente guidata dalla maggiore prevalenza di comorbilità; se i tassi di comorbilità fossero stati equiparati, questi gruppi avrebbero avuto esiti di SMM migliori o uguali rispetto ai bianchi.
• Analisi di Mediazione (Condizione M=0): Quando il mediatore è stato impostato a 0 (nessuna comorbilità), le disparità per i gruppi cinese e indiano sono aumentate (CDE RR: 1,14 e 1,24), mentre le disparità per le filippine e gli abitanti del Pacifico sono rimaste simili agli effetti totali. Ciò indica che, anche in assenza di comorbilità correlate alla gravidanza, persistono disparità non spiegate significative per questi gruppi, e che per i gruppi cinese/indiano, la disparità è in realtà più forte senza il percorso delle comorbilità.
• Interazione: È stata osservata un'interazione negativa tra razza/etnia e comorbilità, suggerendo che l'effetto dannoso delle comorbilità sulla SMM è attenuato in questi gruppi AAPI rispetto ai bianchi, nonostante la loro maggiore prevalenza di tali condizioni.

Significatività e Rivendicazioni
L'articolo sostiene che le comorbilità correlate alla gravidanza siano un driver sostanziale delle disparità di SMM per i gruppi AAPI, ma l'entità di questo contributo varia significamente per sottogruppo.

• La Disaggregazione è Critica: I risultati confermano che l'aggregazione dei dati AAPI oscura profili di rischio distinti. Per le popolazioni cinese e indiana, le disparità nella SMM sono ampiamente spiegate dalla maggiore prevalenza di comorbilità correlate alla gravidanza. Al contrario, per le filippine e gli abitanti del Pacifico, le comorbilità spiegano solo una parte della disparità; rimangono significative disparità non spiegate anche quando le comorbilità vengono controllate.
• Implicazioni per gli Interventi: I risultati suggeriscono che, sebbene la prevenzione e la gestione delle comorbilità correlate alla gravidità siano vitali, esse non sono sufficienti per eliminare le disparità per le popolazioni filippine e degli abitanti del Pacifico. Sono necessari interventi mirati che affrontino altri driver, come i determinanti sociali della salute, la discriminazione o gli stress legati all'immigrazione, per questi gruppi.
• Contributo Metodologico: Utilizzando l'analisi di mediazione controfattuale, lo studio va oltre la semplice associazione per quantificare quanto di una disparità sia "spiegato" da un particolare percorso biologico rispetto a quanto rimanga "non spiegato" da altri fattori sociali o strutturali.

Gli autori concludono che la ricerca futura deve investigare la gestione di queste condizioni e altri potenziali driver, come la discriminazione e l'acculturazione, per affrontare pienamente le iniquità della salute materna all'interno della diversificata popolazione AAPI.