The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

Resumo Técnico: O Papel das Comorbidades Relacionadas à Gravidez nas Disparidades de Saúde Materna entre Asiáticos Americanos/Ilhéus do Pacífico

Problema
As populações de Asiáticos Americanos/Ilhéos do Pacífico (AAPI) são frequentemente agregadas em pesquisas de saúde, uma prática que mascara a heterogeneidade significativa no status social, histórico de imigração e desfechos de saúde. Embora a morbidade materna grave (SMM) afete os grupos AAPI, estimativas anteriores sugerem variações substanciais entre os subgrupos (ex: Filipinas, Indianas, Chinesas, Ilhéus do Pacífico) que se aproximam ou excedem as disparidades observadas em populações Não-Hispânicas Negras em comparação com Não-Hispânicas Brancas. Existe uma lacuna crítica na compreensão dos drivers específicos dessas disparidades. Especificamente, não está claro como as comorbidades relacionadas à gravidez — a saber, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional — medeiam a relação entre raça/etnia e SMM entre diferentes subgrupos AAPI. Este estudo busca estimar disparidades contrafatuais ao isolar o caminho através dessas comorbidades para determinar se elas explicam as diferenças observadas nas taxas de SMM.

Metodologia
O estudo utilizou uma análise populacional de dados vinculados de certidões de nascimento e altas hospitalares da Califórnia (2011–2020), abrangendo 1.849.698 nascimentos. A amostra analítica foi restrita a indivíduos não-hispânicos identificados como Brancos, Chineses, Indianos, Filipinos ou Ilhéos do Pacífico, excluindo aqueles com múltiplos relatos de raça/etnia ou etnia Hispânica.

• Desfecho: A Morbidade Materna Grave (SMM) foi definida utilizando o índice atualizado do CDC (21 indicadores) capturado em registros hospitalares de parto e pós-parto, arquivos ambulatoriais e admissões de emergência até 42 dias após o parto.
• Exposição: Raça/etnia, conceituada como um constructo social e marcador de exposição, em vez de um traço biológico.
• Mediador: Um composto de comorbidades relacionadas à gravidez (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional), identificadas via campos de seleção de estatísticas vitais ou códigos CID.
• Covariáveis: Idade materna, paridade, IMC pré-gestacional, nível de escolaridade e tipo de seguro foram derivados de estatísticas vitais e registros hospitalares.
• Abordagem Estatística: Os autores empregaram Modelos Estruturais Marginais (MSMs) para estimar Efeitos Diretos Controlados (CDEs). Esta abordagem permitiu isolar o efeito da raça/etnia sobre a SMM que não opera através do mediador (comorbidades), enquanto controlava o confundimento variante no tempo.
  • Efeito Total: Estimado via regressão de Poisson para determinar as disparidades existentes.
    ismo.
  • Cenários Contrafatuais: Os CDEs foram calculados sob duas condições hipotéticas:
    1. M=0: Nenhum indivíduo na população possui comorbidades relacionadas à gravidez.
    2. M=1: Todos os indivíduos na população possuem comorbidades relacionadas à gravidez.
  • Análises de Sensibilidade: Incluíram a execução dos modelos com uma definição de "SMM sem transfusão", estratificação por natividade (nascidos nos EUA vs. estrangeiros) onde o tamanho da amostra permitia, e o cálculo de valores-E de mediação para avaliar a robustez contra confundimento não mensurado.

Principais Resultados

• Prevalência: Todos os grupos AAPI exibiram prevalências mais altas de comorbidades relacionadas à gravidez em comparação com Não-Hispânicos Brancos. A carga foi maior entre Filipinas (28,8% com qualquer comorbidade) e Ilhéos do Pacífico (23,9%), seguidos por Indianos (25,2%) e Chineses (17,9%).
• Efeitos Totais: Filipinas e Ilhéos do Pacífico experimentaram as maiores disparidades em SMM comparados a Brancos, com Razões de Risco (RR) de 1,64 (IC 95%: 1,58, 1,70) e 1,67 (IC 95%: 1,55, 1,80), respectivamente. Grupos Chineses e Indianos mostraram menores disparidades de efeito total (RR 1,03 e 1,14, respectivamente).
• Análise de Mediação (Condição M=1): Quando o mediador foi definido como 1 (todos têm comorbidades), as disparidades foram eliminadas para os grupos Chineses e Indianos (CDE RR: 0,75 e <1,0, respectivamente) e aliviadas para Filipinas e Ilhéos do Pacífico (CDE RR: 1,21 e 1,21, respectivamente). Isso sugere que, para os grupos Chinês e Indiano, a disparidade é quase inteiramente impulsionada pela maior prevalência de comorbidades; se as taxas de comorbidade fossem equalizadas, esses grupos teriam desfechos de SMM melhores ou iguais aos de Brancos.
• Análise de Mediação (Condição M=0): Quando o mediador foi definido como 0 (nenhuma pessoa tem comorbidades), as disparidades para os grupos Chineses e Indianos aumentaram (CDE RR: 1,14 e 1,24, respectivamente), enquanto as disparidades para Filipinas e Ilhéos do Pacífico permaneceram semelhantes aos efeitos totais. Isso indica que, mesmo na ausência de comorbidades relacionadas à gravidez, disparidades não explicadas significativas persistem para esses grupos, e para os grupos Chinês/Indiano, a disparidade é na verdade mais forte sem a via da comorbidade.
• Interação: Foi observada uma interação negativa entre raça/etnia e comorbidades, sugerindo que o efeito deletério das comorbidades sobre a SMM é atenuado nesses grupos AAPI em comparação com Brancos, apesar de sua maior prevalência dessas condições.

Significância e Alegações
O artigo alega que as comorbidades relacionadas à gravidez são um driver substancial das disparidades de SMM para os grupos AAPI, mas a extensão dessa contribuição varia significavelmente por subgrupo.

• A Desagregação é Crítica: Os achados reforçam que agregar dados AAPI obscurece perfis de risco distintos. Para as populações Chinesa e Indiana, as disparidades em SMM são amplamente explicadas pela maior prevalência de comorbidades relacionadas à gravidez. Por outro lado, para Filipinas e Ilhéos do Pacífico, as comorbidades explicam apenas uma parte da disparidade; disparidades não explicadas significativas permanecem mesmo quando as comorbidades são controladas.
• Implicações para Intervenção: Os resultados sugerem que, embora a prevenção e o manejo das comorbidades relacionadas à gravidez sejam vitais, eles são insuficientes para eliminar as disparidades para as populações Filipina e de Ilhéus do Pacífico. Intervenções direcionadas que abordem outros drivers — como determinantes sociais da saúde, discriminação ou estressores relacionados à imigração — são necessárias para esses grupos.
• Contribuição Metodológica: Ao utilizar a análise de mediação contrafatual, o estudo vai além da simples associação para quantificar quanto de uma disparidade é "explicada" por um caminho biológico específico versus quanto permanece "não explicada" por outros fatores sociais ou estruturais.

Os autores concluem que pesquisas futuras devem investigar o manejo dessas condições e outros potenciais drivers, como discriminação e aculturação, para abordar plenamente as inequidades de saúde materna dentro da diversa população AAPI.