Methotrexate- and Upadacitinib-associated drug-induced pneumonitis leading to severe ARDS requiring prone ventilation and pulse-dose methylprednisolone: a case report and review of the literature

मानव प्रतिरक्षा प्रणाली एक परिष्कृत रक्षा नेटवर्क है, जिसे बैक्टीरिया और वायरस जैसे खतरों की पहचान करने और उन्हें बेअसर करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। रुमेटॉइड अर्थराइटिस जैसी स्थितियों में, यह प्रणाली गलत तरीके से शरीर के अपने जोड़ों पर हमला करती है। इस अति सक्रिय प्रतिक्रिया को शांत करने के लिए, डॉक्टर डिजीज-मॉडिफाइंग एंटीरूमेटिकैटिक ड्रग्स (disease-modifying antirheumatic drugs) नामक दवाएं लिखते हैं, जो प्रतिरक्षा प्रणाली पर ब्रेक की तरह काम करती हैं। हालांकि, इन शक्तिशाली उपकरणों में एक जोखिम होता है: शरीर की रक्षा प्रणाली को दबाकर, वे कभी-कभी अन्य अंगों में, विशेष रूप से फेफड़ों में, अप्रत्याशित प्रतिक्रियाएं उत्पन्न कर सकते हैं। जब कोई दवा फेफड़ों के ऊतकों में सूजन पैदा करती है और उन्हें तरल पदार्थ से भर देती है, जिसे ड्रग-इंड्यूस्ड न्यूमोनाइटिस (drug-induced pneumonitis) कहा जाता है, तो यह तेजी से एक जीवन के लिए खतरा बनने वाली स्थिति में बदल सकती है जहाँ फेफड़े रक्त में ऑक्सीजन पहुँचाने के लिए संघर्ष करते हैं। इस दुर्लभ जटिलता को पहचानना और इसका उपचार करना जानना महत्वपूर्ण है, क्योंकि एक सामान्य संक्रमण और एक दवा की प्रतिक्रिया के बीच की रेखा खतरनाक रूप से बहुत महीन होती है।

सोमरसेट एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट (Somerset NHS Foundation Trust) की एक हालिया केस रिपोर्ट एक 57 वर्षीय व्यक्ति के कष्टदायक सफर का विवरण देती है जिसने ठीक इसी परिदृश्य का सामना किया। वह रोगी, जो महीनों से दो विशिष्ट दवाओं के साथ अपने रुमेटॉइड अर्थराइटिस का प्रबंधन कर रहा था, अचानक सांस लेने में कठिनाई और सूखी खांसी से ग्रस्त हो गया। अस्पताल में भर्ती होने पर, उसे बुखार था और उसे महत्वपूर्ण ऑक्सीजन सहायता की आवश्यकता थी। मेडिकल टीम ने शुरू में उसे एक सामान्य फेफड़ों के संक्रमण के लिए उपचारित किया, लेकिन एंटीबायोटिक्स के बावजूद उसकी स्थिति बिगड़ती रही। उसके रक्त परीक्षणों ने उच्च स्तर की सूजन दिखाई, और ऑक्सीजन का स्तर खतरनाक रूप से गिर गया, जिससे उसे गहन देखभाल इकाई (ICU) में स्थानांतरित करना पड़ा। हाई-फ्लो ऑक्सीजन मास्क के माध्यम से दिए जाने के बावजूद, उसकी सांस लेना तेजी से कठिन होता गया, और उसके फेफड़ों में मौजूद तरल पदार्थ ने उसे पर्याप्त ऑक्सीजन लेने से रोक दिया, जिसे डॉक्टर एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (acute respiratory distress syndrome) कहते हैं।

निदान का मार्ग उन्मूलन (elimination) की एक प्रक्रिया थी। मेडिकल टीम को उसके पतन के हर अन्य संभावित कारण को खारिज करना था। उन्होंने जीवाणु, वायरल और कवक संक्रमणों के लिए परीक्षण किया, जिसमें एक विशिष्ट अवसरवादी कवक (opportunistic fungus) भी शामिल था जो अक्सर कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली वाले लोगों को प्रभावित करता है, लेकिन सभी परिणाम नकारात्मक आए। उन्होंने हार्ट फेलियर और अन्य ऑटोइम्यून हमलों की भी जांच की, और किसी भी प्रमाण को नहीं पाया। संक्रमणों और अन्य बीमारियों को खारिज करने के बाद, और यह देखते हुए कि रोगी इन दवाओं पर स्थिर था, टीम ने निष्कर्ष निकाला कि दवाएं ही अपराधी थीं। रोगी मेथोट्रेक्सेट (methotrexate) और अपडासिबिट (upadacitinib) ले रहा था, और हालांकि मेथोट्रेक्सेट से फेफड़ों की समस्याएं एक ज्ञात जोखिम हैं, अपडासिबिट से गंभीर प्रतिक्रिया को चिकित्सा साहित्य में हाल ही में दर्ज किया गया था। यह पहली बार प्रतीत होता है जब इन दो विशिष्ट दवाओं के संयोजन ने इतनी गंभीर फेफड़ों की चोट का कारण बनाया हो।

जैसे ही रोगी की सांस लेने की क्षमता विफल हुई, टीम ने उसे इंट्यूबेट (intubate) करने का कठिन निर्णय लिया, यानी सांस लेने के लिए उसके गले में एक ट्यूब डाली। उन्होंने सूजन को आक्रामक रूप से शांत करने के लिए पल्स-डोज मिथाइलप्रेडनिसोलोन (pulse-dose methylprednisolone) नामक एक शक्तिशाली, उच्च-खुराक स्टेरायड उपचार भी दिया। हालांकि, मशीन द्वारा काम किए जाने के बावजूद, उसका ऑक्सीजन स्तर गंभीर रूप से कम बना रहा। टीम ने प्रोन वेंटिलेशन (prone ventilation) नामक एक विशेष तकनीक का उपयोग किया, जिसमें रोगी को लंबे समय तक पेट के बल लिटाया जाता है। यह स्थिति उन हिस्सों को खोलने में मदद करती है जो पीठ के बल लेटने पर ढह जाते हैं या तरल पदार्थ से भर जाते हैं। पांच सत्रों में से प्रत्येक 18 घंटे का था, और स्टेरॉयड थेरेपी के साथ मिलकर, रोगी के फेफड़ों ने ठीक होना शुरू कर दिया। ऑक्सीजन का आदान-प्रदान करने की उसकी क्षमता नाटकीय रूप से सुधरी, और उसके फेफड़ों के ऊतकों का कड़ापन कम हो गया, जिससे मेडिकल टीम अंततः उसे वेंटिलेटर से हटाने में सक्षम हुई।

ब्रीदिंग मशीन पर आठ दिनों के बाद, रोगी को सफलतापूर्वक एक्सट्यूबेट (extubate) कर दिया गया और एक सामान्य वार्ड में स्थानांतरित कर दिया गया। उसे फेफड़ों से अतिरिक्त तरल पदार्थ को निकालने में मदद करने के लिए मूत्रवर्धक (diuretics) दवाओं से उपचारित किया गया और धीरे-धीरे उसे सप्लीमेंटल ऑक्सीजन से हटाया गया। वेंटिलेटर से हटने के दस दिन बाद उसे घर भेज दिया गया, जहाँ वह बिना किसी अतिरिक्त ऑक्सीजन के खुद सांस ले पा रहा था। मेडिकल टीम ने स्थायी रूप से उन दो दवाओं को बंद कर दिया जिन्होंने इस प्रतिक्रिया को जन्म दिया था और उसे स्टेरॉयड के दीर्घकालिक, टेपरिंग कोर्स पर रखा ताकि सूजन वापस न आए। तीन महीने बाद एक फॉलो-अप स्कैन ने दिखाया कि तीव्र सूजन ठीक हो गई थी, हालांकि कुछ निशान (scarring) शेष रहे, और उसके फेफड़ों के कार्य परीक्षणों ने संकेत दिया कि फेफड़ों की रक्त में ऑक्सीजन स्थानांतरित करने की क्षमता में स्थायी, लेकिन प्रबंधनीय कमी आई है।

यह मामला उन नाजुक संतुलन को दर्शाता है जिसे डॉक्टरों को जटिल ऑटोइम्यून रोगों के इलाज के दौरान बनाना पड़ता है। यह प्रदर्शित करता है कि दवा-प्रेरित फेफड़ों की चोट अचानक हमला कर सकती है, भले ही रोगी लंबे समय से किसी दवा पर स्थिर रहा हो। सफल परिणाम त्वरित पहचान पर निर्भर था कि दवाओं के कारण यह घटना हुई थी, अन्य संक्रमणों का कठोर निष्कासन, और उन्नत जीवन समर्थन एवं उच्च-खुराक स्टेरॉयड का आक्रामक उपयोग। हालांकि रोगी जीवित बच गया और घर लौट आया, लेकिन यह घटना इन दुर्लभ लेकिन गंभीर प्रतिक्रियाओं की निगरानी के महत्व को रेखांकित करती है, यह सुनिश्चित करते हुए कि जब शरीर के एक हिस्से के इलाज के लिए प्रतिरक्षा प्रणाली को दबाया जाता है, तो फेफड़े एक विनाशकारी विफलता के लिए असुरक्षित न रह जाएं।