Methotrexate- and Upadacitinib-associated drug-induced pneumonitis leading to severe ARDS requiring prone ventilation and pulse-dose methylprednisolone: a case report and review of the literature
Este relato de caso descreve um caso raro de pneumonite grave induzida por metotrexato e upadacitinib progredindo para SDRA em um paciente com artrite reumatoide, que foi gerenciado com sucesso através da suspensão dos agentes causadores, exclusão rigorosa de infecção e tratamento agressivo envolvendo ventilação mecânica invasiva, posicionamento em decúbito ventral e metilprednisolona em dose de pulso, levando finalmente à recuperação respiratória total sem a necessidade de ECMO.
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O sistema imunológico humano é uma sofisticada rede de defesa, projetada para identificar e neutralizar ameaças como bactérias e vírus. Em condições como a artrite reumatoide, este sistema funciona incorretamente, atacando por engano as próprias articulações do corpo. Para acalmar essa resposta hiperativa, os médicos prescrevem medicamentos conhecidos como drogas modificadoras da doença antirreumáticas, que atuam como freios no sistema imunológico. No entanto, essas ferramentas poderosas carregam um risco: ao suprimir as defesas do corpo, elas podem, por vezes, desencadear reações inesperadas em outros órgãos, particularmente nos pulmões. Quando um medicamento faz com que o tecido pulmonar se inflame e se enche de fluido, uma condição conhecida como pneumonite induzida por fármacos, isso pode escalar rapidamente para uma crise potencialmente fatal, onde os pulmões lutam para mover o oxigênio para o sangue. Compreender como reconhecer e tratar esta complicação rara é vital, pois a linha entre uma infecção comum e uma reação medicamentosa pode ser perigosamente tênue.
Um relato de caso recente do Somerset NHS Foundation Trust detalha a jornada angustiante de um homem de 57 anos que enfrentou exatamente este cenário. O paciente, que vinha controlando sua artrite reumatoide com dois medicamentos específicos há meses, desenvolveu subitamente um agravamento da falta de ar e uma tosse seca. Ao ser admitido no hospital, ele apresentava febre e necessitava de suporte significativo de oxigênio. A equipe médica inicialmente tratou-o para uma infecção pulmonar comum, mas seu estado continuou a deteriorar-se apesar dos antibióticos. Seus exames de sangue mostraram altos níveis de inflamação e seus níveis de oxigênio caíram perigosamente, forçando sua transferência para a unidade de terapia intensiva. Mesmo com oxigênio de alto fluxo administrado através de uma máscara, sua respiração tornou-se cada vez mais difícil, e o fluido em seus pulmões impedia que ele obtivesse oxigênio suficiente, um estado que os médicos chamam de síndrome de desconforto respiratório agudo.
O caminho para o diagnóstico foi um processo de eliminação. A equipe médica teve de excluir todas as outras causas possíveis para o seu colapso. Testaram para infecções bacterianas, virais e fúngicas, incluindo um fungo oportunista específico que frequentemente afeta pessoas com sistemas imunológicos enfraquecidos, mas todos os resultados foram negativos. Também verificaram insuficiência cardíaca e outros ataques autoimunes, não encontrando evidências destes também. Com as infecções e outras doenças excluídas, e dado que o paciente estava estável com seus medicamentos até este evento súbito, a equipe concluiu que os próprios fármacos eram os culpados. O paciente tinha estado a tomar metotrexato e upadacitinib, e embora problemas pulmonares decorrentes do metotrexato sejam um risco conhecido, uma reação grave ao upadacitinib havia sido documentada apenas recentemente na literatura médica. Este parecia ser o primeiro caso relatado em que a combinação destes dois medicamentos específicos levou a uma lesão pulmonar tão grave.
À medida que a respiração do paciente falhava, a equipa tomou a difícil decisão de o intubar, colocando um tubo na sua garganta para respirar por ele. Também administraram um tratamento potente de esteroides de alta dose, conhecido como metilprednisolona em dose de pulso, para acalmar agressivamente a inflamação. No entanto, mesmo com a máquina a realizar o trabalho, os seus níveis de oxigênio permaneciam criticamente baixos. A equipa utilizou então uma técnica especializada chamada ventilação em decúbito ventral, onde o paciente é colocado de bruços durante longos períodos. Esta posição ajuda a abrir partes dos pulmões que estão colapsadas ou cheias de fluido quando se está deitado de costas. Através de cinco sessões, cada uma com 18 horas de duração, combinadas com a terapia de esteroides, os pulmões do paciente começaram a recuperar. A sua capacidade de trocar oxigênio melhorou dramaticamente, e a rigidez do seu tecido pulmonar diminuiu, permitindo que a equipa médica o desmameasse eventualmente do ventilador.
Após oito dias na máquina de respiração, o paciente foi extubado com sucesso e transferido para uma enfermaria regular. Foi tratado com diuréticos para ajudar a eliminar o excesso de fluido dos seus pulmões e foi retirado gradualmente do oxigênio suplementar. Foi dado alta para casa dez dias após o desmame do ventilador, respirando sozinho sem qualquer oxigênio extra. A equipa médica interrompeu permanentemente os dois medicamentos que causaram a reação e o colocou num curso de longo prazo de esteroides em dose decrescente para garantir que a inflamação não retornasse. Um exame de acompanhamento três meses depois mostrou que a inflamação aguda se tinha resolvido, embora tenha restado alguma cicatriz, e os testes de função pulmonar indicaram uma redução permanente, embora gerível, na capacidade dos seus pulmões de transferir oxigênio para o sangue.
Este caso destaca o delicado equilíbrio que os médicos devem manter ao tratar doenças autoimunes complexas. Demonstra que a lesão pulmonar induzida por fármacos pode surgir subitamente, mesmo após um paciente estar estável com um medicamento durante muito tempo. O sucesso dependeu de um reconhecimento rápido de que os fármacos eram a causa, da exclusão rigorosa de outras infeções e do uso agressivo de suporte de vida avançado e esteroides de alta dose. Embora o paciente tenha sobrevivido e regressado a casa, o episódio ressalta a importância de monitorizar estas reações raras, mas graves, garantindo que, quando o sistema imunológico é suprimido para tratar uma parte do corpo, os pulmões não fiquem vulneráveis a uma falha catastrófica.
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