Methotrexate- and Upadacitinib-associated drug-induced pneumonitis leading to severe ARDS requiring prone ventilation and pulse-dose methylprednisolone: a case report and review of the literature
本病例报告描述了一例罕见病例，即一名类风湿关节炎患者因使用甲氨蝶呤和乌帕替尼诱发严重的肺炎，并进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），通过停用致病药物、严格排除感染以及采取包括有创机械通气、俯卧位通气和甲泼尼龙冲击疗法在内的积极治疗，最终成功实现了完全的呼吸功能恢复且无需使用体外膜肺氧合（ECMO）。
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人类免疫系统是一个精密的防御网络，旨在识别并中和细菌和病毒等威胁。在类风湿关节炎等疾病中，这一系统会出现功能失调，错误地攻击自身的关节。为了平息这种过度活跃的反应，医生会开具被称为改变疾病进程的抗风湿药（DMARDs）的药物，这些药物的作用是为免疫系统踩下刹车。然而，这些强大的工具也带有风险：通过抑制身体的防御能力，它们有时会引发其他器官（特别是肺部）的意外反应。当药物导致肺组织发炎并充满液体时，即所谓的药物诱发性肺炎，情况可能会迅速恶化为危及生命的危机，使肺部难以将氧气输送到血液中。了解如何识别并治疗这种罕见的并发症至关重要，因为标准感染与药物反应之间的界限可能极其危险。
萨默塞特国民保健服务基金会（Somerset NHS Foundation Trust）最近的一份病例报告详细描述了一位57岁男性所经历的这段痛苦历程，他正面临着完全相同的场景。该患者数月来一直使用两种特定的药物来管理他的类风湿关节炎，但突然出现了呼吸加重和干咳的情况。入院时，他伴有发热症状，并需要大量的氧支持。医疗团队最初按常见的肺部感染对其进行治疗，但尽管使用了抗生素，他的病情仍在持续恶化。他的血液检查显示炎症水平很高，且氧饱和度降至危险水平，迫使他被转入重症监护室。即使通过面罩输送高流量氧气，他的呼吸也变得越来越困难，肺部的液体阻碍了他获取足够的氧气，这种状态被医生称为急性呼吸窘迫综合征。
诊断的过程是一个排除法。医疗团队必须排除导致其崩溃的所有其他可能原因。他们检测了细菌、病毒和真菌感染，包括一种常影响免疫力低下人群的特有机会性真菌，但所有结果均为阴性。他们还检查了心力衰竭和其他自身免疫攻击，均未发现证据。在排除了感染和其他疾病后，鉴于患者在发生此突发事件前服用药物一直很稳定，团队得出结论认为药物本身就是元凶。该患者一直在服用甲氨蝶呤（methotrexate）和乌帕替尼（upadacitinib），虽然甲氨蝶呤引起的肺部问题是已知风险，但由乌帕替尼引起的严重反应在医学文献中才刚刚被记录。这似乎是首例报道由这两种特定药物组合导致如此严重肺损伤的病例。
随着患者呼吸功能衰竭，团队做出了艰难的决定：对他进行插管，通过喉部置入一根管子辅助呼吸。他们还使用了名为脉冲剂量甲泼尼龙（methylprednisolone）的高剂量强效类固醇治疗，以积极平息炎症。然而，即使有机器在工作，他的氧水平仍然处于极低状态。随后，团队采用了名为俯卧位通气（prone ventilation）的专门技术，即让患者长时间俯卧。这个姿势有助于打开那些在仰卧时塌陷或充满液体的肺部区域。经过五次、每次持续18小时的俯卧位处理，结合类固醇疗法，患者的肺部开始恢复。他的氧交换能力显著提高，肺组织僵硬度下降，使得医疗团队最终能够让他脱离呼吸机。
在呼吸机上维持了八天后，患者成功拔除插管并转入普通病房。他接受了利尿剂治疗以帮助清除肺部多余液体，并逐渐减少了对补充氧气的依赖。他在脱离呼吸机十天后出院回家，可以自主呼吸而无需额外氧气。医疗团队永久停止了引起反应的两种药物，并为他安排了长期的、递减剂量的类固醇疗程，以确保炎症不再复发。三个月后的随访扫描显示，急性炎症已经消退，尽管仍存有一些瘢痕，且他的肺功能测试表明，其将氧气转移到血液中的能力存在永久性但可控的下降。
这一病例凸显了医生在治疗复杂的自身免疫性疾病时必须达到的微妙平衡。它证明了药物诱发的肺损伤可能会突然袭来，即使在患者长期稳定服用某种药物之后。成功的关键在于迅速识别药物是诱因，进行严密的感染排除，以及积极使用先进的生命支持手段和高剂量类固醇。虽然患者幸存下来并回到了家中，但这一事件强调了监测这些罕见但严重的反应的重要性，以确保当免疫系统被抑制以治疗身体某一部分时，肺部不会在灾难性的衰竭面前变得脆弱不堪。
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