Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

कल्पना कीजिए एक ऐसी दुनिया की जहाँ एक नई दवा मौजूद है जो लोगों को वजन घटाने में मदद कर सकती है, लेकिन इसे प्राप्त करना इस बात पर कम निर्भर करता है कि आपको इसकी कितनी आवश्यकता है, बल्कि इस पर अधिक निर्भर करता है कि द्वार पर कौन खड़ा है। यह आधुनिक स्वास्थ्य सेवा की वास्तविकता है, जहाँ एक प्रयोगशाला से रोगी के हाथ तक पहुँचने वाली दवा की यात्रा विभिन्न चेकपॉइंट्स द्वारा बाधित होती है। ये चेकपॉइंट्स केवल चिकित्सा परीक्षण नहीं हैं; ये बीमा कंपनियों, सरकारी एजेंसियों और पेशेवर संस्थाओं द्वारा निर्धारित नियम हैं। प्रत्येक चेकपॉइंट एक अलग प्रश्न पूछता है: क्या यह एक वास्तविक बीमारी है? क्या रोगी का एक विशिष्ट मेडिकल रिकॉर्ड है? क्या रोगी इसे भुगतान करने में सक्षम है? परिणाम यह है कि जो लोग अंततः दवा प्राप्त करते हैं, वे अक्सर वे नहीं होते जिनके लिए ये नियम बनाए गए थे। इसके बजाय, दवा उन लोगों तक पहुँचती है जो इस प्रणाली को समझने या निजी तौर पर भुगतान करने में सक्षम हैं, जिससे उन लोगों के बीच एक विभाजन पैदा होता है जो आधिकारिक रूप से पात्र हैं और वे जो वास्तव में उपचार प्राप्त करते हैं।

यह गतिशीलता दो प्रमुख एशियाई देशों, जापान और चीन में स्पष्ट रूप से दिखाई दे रही है, जहाँ एक ही शक्तिशाली वजन घटाने वाली दवाएं उपलब्ध हैं लेकिन वे बहुत अलग समूहों तक पहुँचती हैं। शोधकर्ताओं ने इस बात का परीक्षण किया कि ये दोनों देश GLP-1 एगोनिस्ट (GLP-1 agonists) के आवंटन को कैसे संभालते हैं, जो दवाओं का एक वर्ग है जिसमें वेगोवी (Wegovy) और मोंजारो (Mounjaro) जैसे प्रसिद्ध ब्रांड शामिल हैं। दोनों राष्ट्र मोटापे को एक चिकित्सीय स्थिति के रूप में पहचानते हैं। दोनों ने वजन घटाने के लिए इन दवाओं को मंजूरी दी है। फिर भी, दवा प्राप्त करने का मार्ग अलग-अलग नियमों की एक भूलभुलभैया है। जापान में, सरकार केवल तभी दवा के खर्च का भुगतान करती है जब रोगी कुछ सख्त शर्तों को पूरा करता है, जिसमें आहार विफल करने का एक लंबा इतिहास और अन्य स्वास्थ्य समस्याओं की एक विशिष्ट सूची शामिल है। चीन में, सरकार वजन घटाने के लिए भुगतान करने से इनकार करती है, इसे एक चिकित्सीय आवश्यकता के बजाय एक जीवनशैली विकल्प मानती है। इन अलग-अलग शुरुआती बिंदुओं के बावजूद, परिणाम आश्चर्यजनक रूप से समान है: दोनों देशों में, जो लोग आधिकारिक माध्यमों से वास्तव में दवा प्राप्त करते हैं, वे उन लोगों का एक बहुत छोटा हिस्सा हैं जिन्हें इसकी आवश्यकता है, जबकि एक बहुत बड़ा समूह इन दवाओं को निजी तौर पर खरीदता है, जो अक्सर ऊँची कीमतों पर होती हैं।

कहानी दवा से शुरू होती है। जापान में, सरकार ने इन इंजेक्शनों के खर्च को कवर करने का निर्णय लिया, लेकिन केवल बहुत कड़ी शर्तों के तहत। पात्र होने के लिए, रोगी का एक विशिष्ट, मान्यता प्राप्त अस्पताल में उपचार किया जाना चाहिए जहाँ एक पूर्णकालिक आहार विशेषज्ञ (dietitian) कार्यरत हो। रोगी को यह सिद्ध करना होगा कि उसने उसी अस्पताल में कम से कम छह महीने तक आहार और व्यायाम के माध्यम से वजन घटाने का प्रयास किया था लेकिन सफल नहीं हुआ। उनका बॉडी मास इंडेक्स (BMI) कम से कम 27 होना चाहिए और साथ ही उच्च रक्तचाप जैसी अन्य स्वास्थ्य समस्याएं होनी चाहिए, या अकेले ही BMI 35 होना चाहिए। इसके बावजूद, उपचार को 68 सप्ताह तक सीमित कर दिया गया है। ये नियम यह सुनिश्चित करने के लिए बनाए गए थे कि दवा का उपयोग केवल उन्हीं के द्वारा किया जाए जिन्हें वास्तव में इसकी आवश्यकता है और जिन्होंने प्रयास करने की इच्छा दिखाई है। हालाँकि, इन सख्त द्वारों का परिणाम यह है कि छह मिलियन लोगों में से जो तकनीकी रूप से पात्र हैं, उनमें से एक सौ में से एक से भी कम लोग वास्तव में उपचार प्राप्त कर रहे हैं। पूरे देश में केवल 1,200 अस्पताल ऐसे हैं जो बीमा के तहत दवा निर्धारित करने की आवश्यकताओं को पूरा करते हैं।

जबकि आधिकारिक चैनल संकीर्ण बना हुआ है, द्वार के ठीक बाहर एक विस्तृत बाजार खुल गया है। क्योंकि जापानी कानून डॉक्टरों को वजन घटाने के लिए ये दवाएं निर्धारित करने की अनुमति देता है यदि रोगी जेब से भुगतान करता है, इसलिए कई लोग निजी क्लीनिकों और ऑनलाइन सेवाओं की ओर रुख कर रहे हैं। यहाँ, नियम अलग हैं। किसी व्यक्ति को यह सिद्ध करने की आवश्यकता नहीं है कि उसने आहार के माध्यम से प्रयास किया और असफल रहा, और न ही उसे किसी विशिष्ट प्रकार के अस्पताल में जाने की आवश्यकता है। उन्हें बस भुगतान करने की आवश्यकता है। रिपोर्टों से पता चलता है कि इनमें से कई निजी नुस्खे उन महिलाओं के लिए हैं जिनका वजन औसत है और जो सौंदर्य कारणों से पतला होना चाहती हैं, न कि उन गंभीर चिकित्सीय स्थितियों के लिए जो बीमा नियमों को लक्षित करती हैं। वास्तव में, मधुमेह के लिए लाइसेंस प्राप्त दवा का एक संस्करण जापान में चौथा सबसे अधिक बिकने वाला उत्पाद बन गया है, मुख्य रूप से इसलिए क्योंकि इसका उपयोग उन लोगों द्वारा वजन घटाने के लिए 'ऑफ-लेबल' (off-label) किया जा रहा है जो पूरी कीमत चुका रहे हैं। सरकार ने डॉक्टरों और निर्माताओं को चेतावनी देकर इसे रोकने की कोशिश की है, लेकिन बाजार बढ़ता जा रहा है, जो उस आबादी की सेवा कर रहा है जो ठीक उसके विपरीत है जिसकी मदद के लिए बीमा नियम बनाए गए थे।

चीन एक अलग तस्वीर पेश करता है लेकिन एक ही निष्कर्ष की ओर ले जाता है। चीन में, सरकार ने स्पष्ट रूप से कहा है कि वजन घटाना सार्वजनिक बीमा कवरेज के लिए एक वैध कारण नहीं है। स्वास्थ्य मंत्रालय मोटापे को एक बीमारी के रूप में पहचानता है और अस्पतालों को वजन प्रबंधन क्लीनिक खोलने का आदेश देता है, लेकिन राष्ट्रीय बीमा कोष उन दवाओं के लिए भुगतान नहीं करेगा जो वहां उपयोग की जाती हैं। प्रतिपूर्ति (reimbursement) के नियम दवा के उद्देश्य पर आधारित हैं: यदि यह मधुमेह के लिए है, तो यह कवर किया जाता है; यदि यह वजन घटाने के लिए है, तो नहीं। इसका अर्थ है कि वजन घटाने वाले रोगियों के लिए कोई आधिकारिक द्वार नहीं है जिससे वे गुजर सकें। इसके बजाय, इन दवाओं के लिए पूरा बाजार सार्वजनिक प्रणाली के बाहर काम करता है। जब दवा का वजन घटाने वाला संस्करण लॉन्च किया गया, तो इसे फार्मेसी और डिलीवरी ऐप्स पर बेचा गया। एक वर्ष के भीतर, प्रतिस्पर्धा ने इसकी कीमत को काफी कम कर दिया, जिससे यह एक विशिष्ट जनसांख्यिकी के लिए सुलभ हो गया: युवा, शहरी, अच्छी आय वाली महिलाएं।

चीन में, दवा प्राप्त करने के लिए आवश्यक प्रमाण न्यूनतम है। एक व्यक्ति अक्सर एक साधारण नुस्खे के साथ ऑनलाइन दवा खरीद सकता है, कभी-कभी बिना डॉक्टर द्वारा विवरणों के सत्यापन के। सरकार अपना ध्यान धोखाधड़ी को रोकने पर केंद्रित करती है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि लोग अपनी मधुमेह बीमा का उपयोग वजन घटाने वाली दवाएं खरीदने के लिए न करें, लेकिन वह इस बात पर नियंत्रण नहीं रखती कि लोग अपने स्वयं के पैसे से दवा कैसे खरीदते हैं। परिणाम यह है कि दवा बड़ी संख्या में लोगों तक पहुँचती है जो बीमा के अंतर्गत नहीं आते। बाजार उस अंतर को भर देता है जो राज्य द्वारा छोड़ा गया है, और उन लोगों को दवा बेचता है जो इसके लिए भुगतान कर सकते हैं। जो लोग दवा प्राप्त कर रहे हैं, वे वे नहीं हैं जिन्हें सबसे अधिक चिकित्सीय आवश्यकता है, बल्कि वे हैं जिनके पास सबसे अधिक खर्च करने योग्य आय (disposable income) और वजन घटाने की इच्छा है।

जब शोधकर्ताओं ने इन दोनों प्रणालियों की तुलना की, तो उन्होंने पाया कि भुगतान करने वाले द्वारा निर्धारित नियम यह तय नहीं करते कि किसे दवा मिलेगी; वे केवल यह तय करते हैं कि किसे सार्वजनिक खर्च पर दवा मिलेगी। नियम एक फिल्टर के रूप में कार्य करते हैं, यह तय करते हैं कि समाज द्वारा भुगतान किए जाने के लिए कौन "योग्य" है। जापान में, फिल्टर प्रयास और विफलता का रिकॉर्ड है। चीन में, फिल्टर सीधे तौर पर भुगतान करने से इनकार करना है। लेकिन दोनों मामलों में, जो लोग फिल्टर होकर बाहर निकल जाते हैं, वे गायब नहीं होते। वे बाजार में चले जाते हैं। बाजार एक अलग सिद्धांत पर काम करता है: भुगतान करने की क्षमता। यह एक ऐसी स्थिति पैदा करता है जहाँ दवा दो अलग-अलग समूहों के लिए उपलब्ध है। एक समूह छोटा, चिकित्सकीय रूप से जटिल और विस्तृत रूप से प्रलेखित है। दूसरा समूह बड़ा, अक्सर युवा और महिला, और उनकी वित्तीय क्षमता से परिभाषित है।

अध्ययन सुझाव देता है कि यह विभाजन कोई दुर्घटना या प्रशासन की विफलता नहीं है, बल्कि इन दवाओं के वितरण के तरीके की एक संरचनात्मक विशेषता है। सरकार सार्वजनिक हिस्से के लिए नियम निर्धारित करती है, यह तय करती है कि वह मांग का कितना हिस्सा पूरा करेगी। बाजार शेष हिस्से को संभाल लेता है। सार्वजनिक हिस्से के लिए नियम जितने सख्त होंगे, बाजार का हिस्सा उतना ही बड़ा होता जाएगा। जापान में, सख्त नियमों ने एक बड़ा निजी बाजार बनाया। चीन में, पूर्ण बहिष्कार ने एक ऐसा बाजार बनाया जो उन सभी को सेवा देता है जो भुगतान कर सकते हैं। जो लोग प्रणाली से बाहर रह जाते हैं, वे जरूरी नहीं कि वे हों जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है। वास्तव में, जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है—जिनके पास गंभीर स्वास्थ्य समस्याएं हैं लेकिन कम पैसा है—वे अक्सर वे होते हैं जो सार्वजनिक वित्त पोषण के लिए द्वार पार नहीं कर पाते और बाजार काउंटर पर कीमत भी नहीं चुका सकते।

यह पैटर्न केवल जापान और चीन तक सीमित नहीं है। इसी तरह की गतिशीलता अन्य देशों में भी देखी जाती है जहाँ इन दवाओं तक पहुंच कतारों, सख्त पात्रता मानदंडों या उच्च लागतों द्वारा सीमित है। हर मामले में, आधिकारिक नियम पात्र रोगियों के एक छोटे समूह को परिभाषित करते हैं, जबकि बाजार इच्छुक खरीदारों के एक बहुत बड़े समूह की सेवा करता है। शोधकर्ता तर्क देते हैं कि "दवा किसे मिलेगी" इस प्रश्न का उत्तर केवल रोग वर्गीकरण या बीमा नियमों को देखकर नहीं दिया जा सकता। इसके लिए संपूर्ण प्रणाली को देखना आवश्यक है, जिसमें कीमत और बिक्री चैनल भी शामिल हैं। दवा प्रभावी रूप से दो भागों में विभाजित है: राज्य के प्रमाण के लिए एक छोटा, राशन किया गया हिस्सा, और भुगतान करने वालों के लिए एक बड़ा, बिक्री योग्य हिस्सा।

इस निष्कर्ष के निहितार्थ स्वास्थ्य सेवा और निष्पक्षता के बारे में हमारी सोच के लिए महत्वपूर्ण हैं। यह दिखाता है कि किसी बीमारी को वास्तविक रूप में पहचान लेना यह गारंटी नहीं देता कि उस बीमारी वाले लोगों को उपचार मिलेगा। यह यह भी दिखाता है कि जो लोग अंततः उपचार प्राप्त करते हैं, वे अक्सर अपनी आय या एक जटिल प्रणाली को समझने की क्षमता जैसे कारकों से निर्धारित होते हैं, जिनका चिकित्सा आवश्यकता से कोई संबंध नहीं होता। राज्य यह तय करता है कि किसे मुफ्त में दवा मिलेगी, लेकिन बाजार यह तय करता है कि किसे दवा मिलेगी ही। जैसे-जैसे ये दवाएं अधिक सामान्य होंगी और नए प्रतिस्पर्धियों के साथ कीमतें संभावित रूप से गिरेंगी, द्वार और बाजार के बीच का संतुलन बदल जाएगा, लेकिन मौलिक विभाजन संभवतः बना रहेगा। जिन्हें दवा की सबसे अधिक आवश्यकता है, वे शायद वे ही रहेंगे जो तक नहीं पहुँच पाते, जबकि जिनके पास भुगतान करने के साधन हैं, वे इसे प्राप्त करने का रास्ता खोजते रहेंगे।