Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

想象一个这样的世界：一种新的药物可以帮助人们减肥，但能否获得这种药并不取决于你有多么需要它，而在于谁在把守着大门。这就是现代医疗保健的现实——一种药物从实验室到患者手中的旅程被一系列检查站所阻隔。这些检查站不仅仅是医学测试，它们是保险公司、政府机构和专业协会制定的规则。每个检查站都在询问不同的问题：这是一种真正的疾病吗？患者是否有特定的医疗记录？患者能否负担得起费用？其结果是，最终获得药物的人往往并不是那些规则旨在帮助的人。相反，药物流向了那些能够驾驭系统或能够通过私人渠道支付费用的人，从而在“官方符合资格者”与“实际获得治疗者”之间创造了一种分裂。

这种动态正清晰地发生在两个主要的亚洲国家——日本和中国。在这两个国家，同样强大的减肥药都是可获得的，但到达的人群却截然不同。研究人员调查了这两个国家如何处理 GLP-1 受体激动剂（一类包括著名的 Wegovy 和 Mounjaro 等品牌的药物）的分配问题。两国都承认肥胖是一种医学状况，也都批准了这些药物用于治疗该病。然而，获取药物的路径却是一个由不同规则构成的迷宫。在日本，政府仅在患者满足一套严格条件时才会支付药物费用，包括长期的饮食失败史和特定的其他健康问题。而在中国，政府拒绝为减肥支付费用，将其视为一种生活方式的选择而非医疗必需。尽管起点不同，但结果却出奇地相似：在两个国家中，通过官方渠道获得药物的人实际上只占有需求人数的极小部分，而更大规模的人群则通过私人途径购买药物，且价格通常很高。

故事始于药物本身。在日本，政府决定报销这些注射剂的费用，但条件非常苛刻。要符合资格，患者必须在特定的、经过认证的医院接受治疗，且该医院必须聘有一名全职营养师。患者必须证明自己在同一家医院通过饮食和运动尝试减重至少六个月且未成功。他们的身体质量指数（BMI）必须至少为 27 并伴有高血压等其他健康问题，或者 BMI 单独达到 35。即便如此，治疗时间也被限制在 68 周以内。这些规则旨在确保药物仅用于那些真正需要且表现出努力意愿的人。然而，这些严格关卡的后果是，在技术上符合条件的 600 万人中，实际接受治疗的人数不足百分之一。在整个日本，只有约 1,200 家医院符合在医保覆盖下开具此类药物的要求。

虽然官方渠道依然狭窄，但在大门之外，一个广阔的市场已经开启。由于日本法律允许医生在患者自费的情况下开具减肥药物，许多人转向了私人诊所和在线服务。在这里，规则完全不同。一个人不需要证明自己曾尝试并失败过饮食控制，也不需要前往特定类型的医院。他们只需要付钱。报告显示，许多这类私人处方是给体重正常的女性，她们为了美容目的想要变苗条，而不是针对保险规则所针对的严重医学状况。事实上，一种获准用于糖尿病的药物版本已成为日本第四大畅销药物，很大程度上是因为人们通过全价购买，将其用于非适应症（off-label）的减肥。政府曾试图通过警告医生和制造商来阻止这种现象，但市场仍在持续增长，服务的对象恰恰是保险规则原本旨在帮助的对立面。

中国呈现了不同的景象，但导向了相似的结论。在中国，政府明确表示减肥不是公共保险覆盖的有效理由。卫生部门承认肥胖是一种疾病，并要求医院开设体重管理门诊，但国家医保基金不会支付用于那里的药物费用。报销规则基于药物的用途：如果是用于糖尿病，则予以覆盖；如果是用于减肥，则不予覆盖。这意味着对于减肥患者来说，不存在官方的入口。相反，这类药物的整个市场都在公共系统之外运行。当该减肥版药物上市时，它在药店和外卖应用上进行销售。在一年之内，竞争大幅降低了价格，使其能够触达一个特定的群体：年轻、城市化且收入优渥的女性。

在中国，获取药物所需的证明微乎其微。一个人通常可以通过简单的处方在线购买，有时甚至无需医生核实细节。政府的力量集中在防止欺诈上，即确保人们不会利用糖尿病保险来购买减肥药物，但它并不控制人们用自己的钱购买药物的行为。结果是，药物触达了大量不受保险覆盖的人群。市场填补了国家留下的空白，将药物卖给那些负担得起的人。获得药物的人并非那些有最严重医疗需求的人，而是那些拥有最多可支配收入和减肥欲望的人。

当研究人员比较这两个系统时，他们发现，支付方设定的规则并不决定谁能获得药物，而仅仅决定了谁能以公众的集体支出获得药物。规则充当了一个过滤器，决定了谁是“足够值得”由社会买单的。在日本，这个过滤器是努力与失败的记录；在中国，这个过滤器是直接拒绝为该用途付费。但在两种情况下，被过滤掉的人并没有消失，他们走向了市场。市场的运作原则不同：它是基于支付能力。这创造了一种情况，即药物实际上被分成了两部分：一类是规模较小的、复杂的、有详细记录的患者；另一类是规模较大的、通常更年轻且为女性、由其财务能力定义的患者。

这项研究表明，这种分裂并非偶然，也不是行政失误，而是这些药物分配方式的一个结构性特征。政府设定了公共份额的规则，决定了它将满足多少需求。随后，市场接管了剩余的部分。公共份额的规则越严格，市场份额就会变得越大。在日本，严格的规则催生了一个庞大的私人市场；在中国，完全的排除创造了一个服务于所有支付得起的人的市场。那些被排除在系统之外的人，并不一定是那些最需要药物的人。事实上，那些最需要药物的人——那些患有严重健康问题但资金匮乏的人——往往既无法通过公共资金的关卡，也无法在市场柜台前负担得起价格。

这种模式并非日本和中国所独有。在其他通过排队、严格的资格标准或高昂成本来限制这些药物获取的国家，也能看到类似的动态。在每种情况下，官方规则定义了一个小规模的合格患者群体，而市场则服务于一个更大规模的潜在买家群体。研究人员认为，要回答“谁能获得药物”这个问题，不能仅仅通过观察疾病分类或保险规则来回答，而需要观察整个系统，包括价格和销售渠道。药物实际上被分割成了两部分：一部分是针对那些符合国家证明要求的、受配额限制的份额；另一部分是针对那些有能力支付的、可供大规模销售的份额。

这一发现对于我们如何看待医疗保健和公平性具有重要意义。它表明，承认一种疾病是真实的，并不保证患有该病的人一定能获得治疗。它还表明，最终获得治疗的人往往是由与医疗需求无关的因素决定的，例如他们的收入或他们在复杂系统中导航的能力。国家决定了谁可以免费获得药物，但市场决定了谁能获得药物。随着这些药物变得更加普遍，且随着新竞争者的出现价格可能下降，大门与市场之间的平衡将会发生转移，但这种根本性的划分很可能会持续存在。那些最需要药物的人可能仍然是那些无法触及药物的人，而那些有能力支付的人将继续找到获取它的途径。