Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

新しい薬が存在し、それが人々の減量を助けることができる世界を想像してみてください。しかし、その薬を手に入れられるかどうかは、どれほど必要としているかではなく、誰が門番を務めているかに左右されます。これは現代のヘルスケアの現実であり、研究所から患者の手元に届くまでの薬の道のりは、一連のチェックポイントによって阻まれています。これらのチェックポイントは単なる医学的なテストではありません。保険会社、政府機関、そして専門家団体によって設定されたルールです。それぞれのチェックポイントは、異なる問いを投げかけます。「これは本当の病気か？」「患者には特定の診療記録があるか？」「患者はその費用を支払う余裕があるか？」その結果、薬を手にする人々は、そのルールが本来助けるために作られた人々ではないことがよくあります。代わりに、システムを巧みに操れる人々や、自費で支払える人々へと薬が流れ込み、「公式に資格がある者」と「実際に治療を受ける者」の間に乖離を生み出しているのです。

このダイナミクスは、日本と中国という二つの主要なアジア諸国において、同じ強力な減量薬が利用可能でありながら、全く異なる層の人々に届いているという形で明確に現れています。研究者たちは、これら二国におけるGLP-1受容体作動薬（ウェゴビーやマウンジャロといった有名なブランドを含む薬のクラス）の配分がどのように扱われているかを調査しました。両国とも肥満を医学的状態として認識しています。両国とも、これらの薬をその治療のために承認しています。しかし、薬を手にするための道のりは、異なるルールの迷路となっています。日本では、患者が食事療法と運動療法の失敗歴、および特定の合併症リストを満たしているという厳格な条件を満たした場合にのみ、政府が薬の費用を負担します。一方の中国では、政府は減量を医学的な必要性ではなくライフスタイルの選択肢と見なし、減量のための公的保険適用を拒否しています。出発点は異なりますが、結果は驚くほど似ています。どちらの国でも、公式なルートを通じて薬を手にする人々は、それを必要とする人々のほんの一握りに過ぎず、一方で、より多くの人々が私的に高い価格で購入しているのです。

物語は、薬そのものから始まります。日本では、政府はこれらの注射剤の費用をカバーすることを決定しましたが、それは非常に限定的な条件下でのみ行われます。資格を得るには、フルタイムの管理栄養士を雇用している特定の認定病院で治療を受けなければなりません。患者は、同じ病院で少なくとも6ヶ月間、食事や運動による減量を試みたが失敗したことを証明しなければなりません。また、血圧などの他の健康問題を持つBMI 27以上の患者、あるいはそれ単体でBMI 35以上の患者である必要があります。さらに、この治療は68週間に制限されています。これらのルールは、薬を真に必要とし、かつ努力する意思がある人にのみ使用されることを確実にするために設計されました。しかし、これら厳格な門による結果として、技術的に資格のある600万人のうち、実際に保険適用で治療を受けているのは100人に1人未満です。日本全国で、保険適用で処方できる要件を満たす病院はわずか1,200施設程度です。

公式なルートが狭いまま一方で、その門のすぐ外側には広い市場が開かれています。日本の法律では、患者が自費で支払うのであれば医師が減量目的でこれらの薬を処方することを認めているため、多くの人々がプライベートクリニックやオンラインサービスへと流れています。ここではルールが異なります。ダイエットに失敗したことを証明する必要もありませんし、特定の種類の病院を訪れる必要もありません。ただ、支払えばよいのです。多くのこうした自由診療による処方は、深刻な医学的状態をターゲットとしたものではなく、美容目的で痩せたいと考えている平均的な体重の女性に向けられていることが報告されています。実際、糖尿病治療用として認可されているバージョンの薬は、日本で4番目に売れている医薬品となっており、その主な理由は、全額自己負担で減量のために「適応外使用」されているからです。政府は医師やメーカーに対して警告を発することでこれを阻止しようとしていますが、市場は拡大し続けており、保険ルールが助けようとした対象とは正反対の人々へとサービスを提供しています。

中国は異なる状況を見せていますが、結論は同様です。中国では、政府は減量は公的保険の適用対象ではないと明言しています。保健省は肥満を疾患として認識しており、病院に体重管理クリニックを開設するよう命じていますが、国の保険基金はそこで使用される薬の支払いをしません。償還のルールは薬の目的に基づいています。糖尿病のためであればカバーされますが、減量のためであればカバーされません。つまり、減量患者のための公式なゲートが存在しないのです。その結果、これらの薬の市場全体が公的制度の外側で運営されています。減量版の薬が発売された際、それは薬局やデリバリーアプリを通じて販売されました。発売から1年以内に、競争によって価格は大幅に下落し、特定の層、すなわち若くて都市部に住む、高所得の女性にとって手の届くものとなりました。

中国では、薬を手に入れるために必要な証明は最小限です。オンラインで簡単に処方箋を購入でき、時には医師が詳細を確認することさえありません。政府は、糖尿病の保険を使って減量薬を購入するという不正を防ぐことにエネルギーを注いでいますが、自分の金で薬を買う人をコントロールすることはありません。その結果、薬は保険に加入していない膨大な数の人々に届いています。市場は国家が残した隙間を埋め、支払える人々に対して薬を販売しています。薬を手にする人々は、最も深刻な医学的ニーズを持つ人々ではなく、むしろ最も自由に使える所得を持ち、減量を望んでいる人々です。

研究者がこれら二つのシステムを比較したとき、支払者が設定するルールは「誰が薬を手にするか」を決めるのではなく、「誰が公的な費用負担によって薬を手にするか」を決めていることが分かりました。ルールはフィルターとして機能し、誰が社会によって支払われるに値する「ふさわしいか」を決定しています。日本では、フィルターは「努力と失敗の記録」です。中国では、フィルターは「そもそも支払わないという拒絶」です。しかしどちらの場合も、フィルターによって除外された人々は消え去るわけではありません。彼らは市場へと向かいます。市場は異なる原則、すなわち「支払う能力」に基づいて動いています。これにより、薬は二つの異なるグループに分かれています。一つは、医学的に複雑で、詳細に記録された小さなグループ。もう一つは、より大きく、しばしば若年層の女性であり、経済的能力によって定義されるグループです。

この研究は、この分裂が偶然や行政の失敗ではなく、これらの薬が分配される仕組みにおける構造的な特徴であることを示唆しています。政府は公的なシェアに関するルールを設定し、どの程度の需要を満たすかを決定します。そして市場が残りの部分を引き受けます。公的なシェアに対するルールが厳しければ厳しいほど、市場のシェアは大きくなります。日本では、厳格なルールが大きな民間市場を生み出しました。中国では、完全な排除が、支払えるすべての人々にサービスを提供する市場を生み出しました。システムから漏れた人々は、必ずしも最も薬を必要としている人々ではありません。実際、最も必要としている人々、つまり深刻な健康問題を抱えながらも資金が乏しい人々は、公的資金のための門を通過できず、市場のカウンターでも価格を支払うことができない人々なのです。

このパターンは日本や中国に限ったことではありません。待ち時間、厳格な資格基準、あるいは高額なコストによってこれらの薬へのアクセスが制限されている他の国々でも、同様のダイナミクスが見られます。あらゆるケースにおいて、公式なルールは「適格な患者」という小さなグループを定義し、一方で市場は、より大きな「購入を希望する人々」にサービスを提供しています。研究者たちは、「誰が薬を手にするか」という問いに答えるためには、疾患の分類や保険ルールだけを見ていてはならないと主張しています。価格や販売チャネルを含む「システム全体」を見る必要があります。薬は実質的に二つの部分に分割されています。国家の証明を満たす者のための、少量で配分された部分と、支払える者のための、大量の販売可能な部分です。

この発見が持つ意味は、ヘルスケアと公平性に対する私たちの考え方に重大な影響を与えます。疾患を「実在するもの」として認めることが、必ずしもその疾患を持つ人々への治療を保証するわけではないことを示しています。また、最終的に治療を受ける人々は、医学的な必要性とは無関係な要因、例えば所得や複雑なシステムを使いこなす能力によって決まることが多いことも示しています。国家は「誰に無料で薬を与えるか」を決めますが、市場は「誰に薬を与えるか」を決めます。これらの薬が一般的になり、新たな競合他社によって価格が下がるにつれて、門と市場のバランスは変化するでしょうが、根本的な分割は存続し続ける可能性が高いのです。薬を最も必要とする人々は依然としてその手に届かない場所にあり、一方で、支払う手段を持つ人々は、今後もそれを手に入れる方法を見つけ続けることになるでしょう。