Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

Stel je een wereld voor waarin een nieuw medicijn bestaat dat mensen kan helpen afvallen, maar het verkrijgen ervan minder afhangt van hoeveel je het nodig hebt en meer van wie de poort bewaakt. Dit is de realiteit van de moderne gezondheidszorg, waarbij de reis van een medicijn van een laboratorium naar de hand van een patiënt wordt geblokkeerd door een reeks controlepunten. Deze controlepunten zijn niet alleen medische tests; het zijn regels opgesteld door verzekeringsmaatschappijen, overheidsinstanties en professionele verenigingen. Elk controlepunt stelt een andere vraag: Is dit een echte ziekte? Heeft de patiënt een specifiek medisch dossier? Kan de patiënt de kosten betalen? Het resultaat is dat de mensen die het medicijn uiteindelijk krijgen, vaak niet degenen zijn voor wie de regels zijn geschreven. In plaats daarvan stroomt het medicijn naar degenen die in staat zijn het systeem te navigeren of het privé kunnen betalen, wat een kloof creëert tussen wie officieel in aanmerking komt en wie daadwerkelijk de behandeling ontvangt.

Deze dynamiek speelt zich duidelijk af in twee grote Aziatische landen, Japan en China, waar dezelfde krachtige afslankmedicijnen beschikbaar zijn maar zeer verschillende groepen mensen bereiken. Onderzoekers onderzochten hoe deze twee landen de toewijzing van GLP-1-agonisten aanpakken, een klasse medicijnen waartoe bekende merken zoals Wegovy en Mounjaro behoren. Beide landen erkennen obesitas als een medische aandoening. Beide hebben deze medicijnen goedgekeurd voor de behandeling ervan. Toch is het pad naar het verkrijgen van het medicijn een doolhof van verschillende regels. In Japan betaalt de overheid alleen voor het medicijn als een patiënt aan een strikte set voorwaarden voldoet, waaronder een lange geschiedenis van mislukte diëten en een specifieke lijst van andere gezondheidsproblemen. In China weigert de overheid überhaupt te betalen voor gewichtsverlies, omdat zij dit als een levensstijlkeuze beschouwen in plaats van een medische noodzaak. Ondanks deze verschillende vertrekpunten is de uitkomst verrassend vergelijkbaar: in beide landen zijn de mensen die het medicijn via officiële kanalen krijgen slechts een fractie van degenen die het nodig hebben, terwijl een veel grotere groep mensen de medicijnen privé koopt, vaak tegen hoge prijzen.

Het verhaal begint bij het medicijn zelf. In Japan heeft de overheid besloten de kosten van deze injecties te dekken, maar alleen onder zeer strikte voorwaarden. Om in aanmerking te komen, moet een patiënt behandeld worden in een specifiek, geaccrediteerd ziekenhuis dat een voltijdse diëtist in dienst heeft. De patiënt moet bewijzen dat hij gedurende minstens zes maanden in datzelfde ziekenhuis heeft geprobeerd af te vallen door middel van dieet en lichaamsbeweging zonder succes. De patiënt moet bovendien een BMI van ten minste 27 hebben samen met andere gezondheidsproblemen, zoals een hoge bloeddruk, of een BMI van 35 op zichzelf. Zelfs dan is de behandeling beperkt tot 68 weken. Deze regels zijn ontworpen om ervoor te zorgen dat het medicijn alleen wordt gebruikt door degenen die het echt nodig hebben en hebben laten zien dat ze bereid zijn de inspanning te leveren. Echter, het resultaat van deze strikte poorten is dat minder dan één op de honderd van de zes miljoen mensen die technisch gezien in aanmerking komen, daadwerkelijk wordt behandeld. Slechts ongeveer 1.200 ziekenhuizen in het hele land voldoen aan de vereisten om het medicijn onder de verzekering voor te schrijven.

Terwijl het officiële kanaal nauw blijft, is er net buiten de poort een brede markt ontstaan. Omdat de Japanse wet artsen toestaat deze medicijnen voor gewichtsverlies voor te schrijven als de patiënt zelf de kosten draagt, wenden veel mensen zich tot privéklinieken en online diensten. Hier zijn de regels anders. Een persoon hoeft niet te bewijzen dat hij geprobeerd heeft te diëten en daarin is mislukt, noch hoeft hij een specifiek type ziekenhuis te bezoeken. Men hoeft alleen maar te betalen. Rapporten tonen aan dat veel van deze privévoorschriften bedoeld zijn voor vrouwen van gemiddeld gewicht die willen afslanken om cosmetische redenen, en niet voor de ernstige medische condities die de verzekeringsregels targeten. Sterker nog, een versie van het medicijn dat is geregistreerd voor diabetes, is de vierde best verkochte medicatie in Japan, grotendeels omdat het off-label wordt gebruikt voor gewichtsverlies door mensen die de volle prijs betalen. De overheid heeft geprobeerd dit te stoppen door artsen en fabrikanten te waarschuwen, maar de markt blijft groeien en bedient een populatie die precies het tegenovergestelde is van de groep voor wie de verzekeringsregels bedoeld waren.

China presenteert een ander beeld, maar leidt tot een vergelijkbare conclusie. In China heeft de overheid expliciet verklaard dat gewichtsverlies geen geldige reden is voor dekking door de publieke verzekering. Het ministerie van Volksgezondheid erkent obesitas als een ziekte en heeft ziekenhuizen bevolen om klinieken voor gewichtsbeheer te openen, maar het nationale verzekeringsfonds zal de medicijnen die daar worden gebruikt niet vergoeden. De regels voor vergoeding zijn gebaseerd op het doel van het medicijn: als het voor diabetes is, wordt het gedekt; als het voor gewichtsverlies is, dan niet. Dit betekent dat er geen officiële poort is waar gewichtsverliespatiënten doorheen kunnen gaan. In plaats daarvan opereert de gehele markt voor deze medicijnen buiten het publieke systeem. Toen de gewichtsversie van het medicijn werd gelanceerd, werd deze verkocht in apotheken en via bezorgapps. Binnen een jaar zorgde de concurrentie ervoor dat de prijs aanzienlijk daalde, waardoor het toegankelijk werd voor een specifieke demografie: jonge, stedelijke, goedbetaalde vrouwen.

In China is het bewijs dat nodig is om het medicijn te krijgen minimaal. Een persoon kan het vaak online kopen met een eenvoudige receptuur, soms zonder dat de arts zelfs de details controleert. De overheid richt haar energie op het voorkomen van fraude, namelijk erop toe te zien dat mensen hun diabetesverzekering niet gebruiken om gewichtsmedicijnen te kopen, maar zij controleert niet wie het medicijn koopt met eigen geld. Het resultaat is dat het medicijn een enorm aantal mensen bereikt die niet door de verzekering worden gedekt. De markt vult het gat dat de staat laat vallen door de medicijnen te verkopen aan degenen die het kunnen betalen. De mensen die het medicijn krijgen, zijn niet degenen met de meest ernstige medische behoeften, maar eerder degenen met het meeste besteedbaar inkomen en de wens om af te vallen.

Toen onderzoekers de twee systemen vergeleken, ontdekten zij dat de regels die door de betalers worden gesteld, niet bepalen wie het medicijn krijgt; ze bepalen alleen wie het krijgt ten koste van het collectief. De regels fungeren als een filter die bepaalt wie "waardig" genoeg is om door de samenleving betaald te worden. In Japan is de filter een verslag van inspanning en falen. In China is de filter een eenvoudige weigering om überhaupt voor dat doel te betalen. Maar in beide gevallen verdwijnen de mensen die worden uitgefilterd niet. Ze gaan naar de markt. De markt werkt volgens een ander principe: de mogelijkheid om te betalen. Dit creëert een situatie waarin het medicijn beschikbaar is voor twee verschillende groepen mensen. Eén groep is klein, medisch complex en gedetailleerd gedocumenteerd. De andere groep is groot, vaak jonger en vrouwelijk, en wordt gedefinieerd door hun financiële capaciteit.

De studie suggereert dat deze splitsing geen toeval of een administratieve fout is, maar een structureel kenmerk van hoe deze medicijnen worden verdeeld. De overheid stelt de regels voor het publieke deel vast en bepaalt hoeveel van de vraag zij zal beantwoorden. De markt neemt vervolgens de rest op zich. Hoe strenger de regels voor het publieke deel, hoe groter het marktaandeel wordt. In Japan creëerden de strikte regels een grote private markt. In China creëerde de totale uitsluiting een markt die iedereen bedient die kan betalen. De mensen die buiten het systeem vallen, zijn niet noodzakelijkerwijs degenen die het medicijn het hardst nodig hebben. Sterker nog, de mensen die het medicijn het meest nodig hebben — zij met ernstige gezondheidsproblemen maar weinig geld — zijn vaak degenen die de poort voor publieke financiering niet kunnen passeren en de prijs aan de marktkassa niet kunnen betalen.

Dit patroon is niet uniek voor Japan en China. Vergelijkbare dynamieken zijn te zien in andere landen waar de toegang tot deze medicijnen wordt beperkt door wachtrijen, strikte criteria voor in aanmerking komen of hoge kosten. In elk geval definiëren de officiële regels een kleine groep in aanmerking komende patiënten, terwijl de markt een veel grotere groep bereikbare kopers bedient. De onderzoekers stellen dat de vraag "wie het medicijn krijgt" niet beantwoord kan worden door enkel naar de ziekteclassificatie of de verzekeringsregels te kijken. Het vereist een blik op het gehele systeem, inclusief de prijs en de verkoopkanalen. Het medicijn wordt effectief in twee delen gesplitst: een klein, gerantsoeneerd deel voor degenen die voldoen aan het bewijs van de staat, en een groot, verkoopbaar deel voor degenen die kunnen betalen.

De implicaties van deze bevinding zijn aanzienlijk voor hoe we denken over gezondheidszorg en rechtvaardigheid. Het laat zien dat het erkennen van een ziekte als echt, niet garandeert dat mensen met die ziekte ook behandeling krijgen. Het laat ook zien dat de mensen die uiteindelijk de behandeling krijgen, vaak worden bepaald door factoren die niets met hun medische behoefte te maken hebben, zoals hun inkomen of hun vermogen om een complex systeem te navigeren. De staat bepaalt wie het medicijn gratis krijgt, maar de markt bepaalt wie het medicijn überhaupt krijgt. Naarmate deze medicijnen gebruikelijker worden en de prijzen potentieel dalen met nieuwe concurrenten, zal de balans tussen de poort en de markt verschuiven, maar de fundamentele verdeling zal waarschijnlijk blijven bestaan. De mensen die het medicijn het meest nodig hebben, kunnen nog steeds degenen zijn die het niet kunnen bereiken, terwijl zij die de middelen hebben om te betalen, een manier zullen blijven vinden om het te verkrijgen.