Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

Stellen Sie sich eine Welt vor, in der ein neues Medikament existiert, das Menschen beim Abnehmen helfen kann, dessen Erhalt jedoch weniger davon abhängt, wie sehr man es benötigt, sondern vielmehr davon, wer das Tor bewacht. Dies ist die Realität der modernen Gesundheitsversorgung, in der der Weg eines Medikaments aus dem Labor bis in die Hand eines Patienten durch eine Reihe von Kontrollpunkten blockiert wird. Diese Kontrollpunkte sind nicht nur medizinische Tests; es sind Regeln, die von Versicherungsgesellschaften, Regierungsbehörden und Fachgesellschaften festgelegt wurden. Jeder Kontrollpunkt stellt eine andere Frage: Ist dies eine echte Krankheit? Verfügt der Patient über eine bestimmte Krankenakte? Kann der Patient die Kosten tragen? Das Ergebnis ist, dass die Menschen, die das Medikament letztlich erhalten, oft nicht diejenigen sind, für die die Regeln eigentlich geschrieben wurden. Stattdessen fließt das Medikament zu denen, die das System navigieren können oder es privat bezahlen können, was eine Kluft zwischen denen schafft, die offiziell berechtigt sind, und denen, die die Behandlung tatsächlich erhalten.

Diese Dynamik spielt sich in zwei großen asiatischen Nationen, Japan und China, deutlich ab, wo dieselben starken Abnehmmedikamente verfügbar sind, aber sehr unterschiedliche Gruppen von Menschen erreichen. Forscher untersuchten, wie diese beiden Länder die Zuteilung von GLP-1-Agonisten handhaben, einer Klasse von Medikamenten, zu der bekannte Marken wie Wegovy und Mounjaro gehören. Beide Nationen erkennen Adipositas als medizinische Erkrankung an. Beide haben diese Medikamente zur Behandlung zugelassen. Dennoch ist der Weg zum Medikament ein Labyrinth aus unterschiedlichen Regeln. In Japan zahlt die Regierung das Medikament nur dann, wenn ein Patient eine strikte Reihe von Bedingungen erfüllt, darunter eine lange Geschichte gescheiterter Diäten und eine spezifische Liste anderer gesundheitlicher Probleme. In China verweigert die Regierung die Zahlung für Gewichtsabnahme überhaupt, da sie diese als Lebensstilentscheidung und nicht als medizinische Notwendigkeit betrachtet. Trotz dieser unterschiedlichen Ausgangspunkte ist das Ergebnis überraschend ähnlich: In beiden Ländern sind die Menschen, die die Medikamente über die offiziellen Kanäle erhalten, nur ein winziger Bruchteil derer, die sie benötigen, während eine viel größere Gruppe die Medikamente privat kauft, oft zu hohen Preisen.

Die Geschichte beginnt mit dem Medikament selbst. In Japan hat die Regierung beschlossen, die Kosten für diese Injektionen zu übernehmen, jedoch nur unter sehr engen Bedingungen. Um qualifiziert zu sein, muss der Patient in einem speziellen, akkreditierten Krankenhaus behandelt werden, das einen Vollzeit-Ernährungsberater beschäftigt. Der Patient muss nachweisen, dass er mindestens sechs Monate lang im selben Krankenhaus versucht hat, durch Diät und Bewegung abzunehmen, ohne Erfolg zu haben. Er muss einen Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 27 zusammen mit anderen Gesundheitsproblemen wie Bluthochdruck aufweisen oder einen BMI von 35 allein. Selbst dann ist die Behandlung auf 68 Wochen begrenzt. Diese Regeln wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass das Medikament nur von denen verwendet wird, die es wirklich brauchen und gezeigt haben, dass sie bereit sind, die nötige Arbeit zu leisten. Das Ergebnis dieser strengen Tore ist jedoch, dass weniger als eins von hundert der sechs Millionen Menschen, die technisch gesehen qualifiziert wären, tatsächlich behandelt werden. Nur etwa 1.200 Krankenhäuser im ganzen Land erfüllen die Anforderungen, um das Medikament unter Versicherung zu verschreiben.

Während der offizielle Kanal eng bleibt, hat sich direkt außerhalb des Tores ein breiter Markt eröffnet. Da das japanische Gesetz es Ärzten erlaubt, diese Medikamente zur Gewichtsabnahme zu verschreiben, wenn der Patient die Kosten selbst trägt, wenden sich viele an Privatkliniken und Online-Dienste. Hier gelten andere Regeln. Eine Person muss nicht beweisen, dass sie versucht hat abzunehmen, noch muss sie ein spezielles Krankenhaus besuchen. Sie müssen einfach nur bezahlen. Berichte zeigen, dass viele dieser privaten Verschreibungen für Frauen mit Durchschnittsgewicht sind, die aus kosmetischen Gründen schlanker werden wollen, nicht für die schweren medizinischen Zustände, die die Versicherungsvorschriften anvisieren. Tatsächlich ist eine Version des Medikaments, die für Diabetes zugelízent wurde, zum viertbesten Verkaufsschlager in Japan geworden, hauptsächlich weil es von Menschen, die den vollen Preis zahlen, „off-label“ zur Gewichtsabnahme verwendet wird. Die Regierung hat versucht, dies zu stoppen, indem sie Ärzte und Hersteller warnte, aber der Markt wächst weiter und bedient eine Bevölkerung, die genau das Gegenteil derjenigen ist, für die die Versicherungsvorschriften eigentlich gedacht waren.

China präsentiert ein anderes Bild, führt aber zu einem ähnlichen Schluss. In China hat die Regierung explizit erklärt, dass Gewichtsabnahme kein gültiger Grund für eine öffentliche Versicherungsdeckung ist. Das Gesundheitsministerium erkennt Adipositas als Krankheit an und hat Krankenhäuser angewiesen, Gewichtsmanagement-Kliniken zu eröffnen, aber der nationale Versicherungsfonds wird die dort verwendeten Medikamente nicht bezahlen. Die Regeln für die Erstattung basieren auf dem Zweck des Medikaments: Wenn es für Diabetes ist, wird es übernommen; wenn es für die Gewichtsabnahme ist, nicht. Das bedeutet, dass es für Gewichtsabnahme-Patienten keinen offiziellen Zugangsweg über die Versicherung gibt. Stattdessen operiert der gesamte Markt für diese Medikamente außerhalb des öffentlichen Systems. Als die Gewichtsabnahme-Version des Medikaments auf den Markt kam, wurde sie in Apotheken und über Liefer-Apps verkauft. Innerhalb eines Jahres trieb der Wettbewerb den Preis erheblich nach unten, was es für eine bestimmte Demografie zugänglich machte: junge, urbane, gut verdienende Frauen.

In China ist der Nachweis, der erforderlich ist, um das Medikament zu erhalten, minimal. Man kann es oft online mit einem einfachen Rezept kaufen, manchmal ohne dass der Arzt die Details überhaupt überprüft. Die Regierung konzentriert ihre Energie darauf, Betrug zu verhindern – also sicherzustellen, dass Menschen ihre Diabetes-Versicherung nicht nutzen, um Gewichtsabnahmemedikamente zu kaufen –, aber sie kontrolliert nicht, wer das Medikament mit seinem eigenen Geld kauft. Das Ergebnis ist, dass das Medikament eine massive Anzahl von Menschen erreicht, die nicht versichert sind. Der Markt füllt die Lücke, die der Staat hinterlässt, indem er das Medikament an diejenigen verkauft, die es sich leisten können. Die Menschen, die das Medikament erhalten, sind nicht diejenigen mit den schwersten medizinischen Bedürfnissen, sondern diejenigen mit dem meisten verfügbaren Einkommen und dem Wunsch, abzunehmen.

Als Forscher diese beiden Systeme verglichen, fanden sie heraus, dass die Regeln der Kostenträger nicht bestimmen, wer das Medikament erhält, sondern nur, wer es auf Kosten der Allgemeinheit erhält. Die Regeln fungieren als Filter, die entscheiden, wer „würdig“ genug ist, damit die Gesellschaft dafür bezahlt. In Japan ist der Filter eine Dokumentation von Anstrengung und Scheitern. In China ist der Filter eine schlichte Verweigerung, für diesen Zweck überhaupt zu zahlen. Aber in beiden Fällen verschwinden die Menschen, die herausgefiltert werden, nicht. Sie gehen auf den Markt. Der Markt arbeitet nach einem anderen Prinzip: der Zahlungsfähigkeit. Dies schafft eine Situation, in der das Medikament zwei verschiedenen Gruppen zur Verfügung steht. Eine Gruppe ist klein, medizinisch komplex und detailliert dokumentiert. Die andere Gruppe ist groß, oft jünger und weiblich, und definiert sich durch ihre finanzielle Kapazität.

Die Studie legt nahe, dass diese Spaltung kein Zufall oder administratives Versagen ist, sondern ein strukturelles Merkmal der Art und Weise, wie diese Medikamente verteilt werden. Die Regierung legt die Regeln für den öffentlichen Anteil fest und entscheidet so, wie viel der Nachfrage sie decken wird. Der Markt übernimmt dann den Rest. Je strenger die Regeln für den öffentlichen Anteil sind, desto größer wird der Marktanteil. In Japan schufen die strengen Regeln einen großen privaten Markt. In China schuf der vollständige Ausschluss einen Markt, der jedem dient, der bezahlen kann. Die Menschen, die aus dem System herausfallen, sind nicht unbedingt diejenigen, die das Medikament am dringendsten benötigen. In der Tat sind die Menschen, die es am meisten brauchen – diejenigen mit schweren gesundheitlichen Problemen, aber wenig Geld –, oft diejenigen, die weder das Tor für die öffentliche Finanzierung passieren noch den Preis am Marktplatz bezahlen können.

Dieses Muster ist nicht auf Japan und China beschlossen. Ähnliche Dynamiken sind in anderen Ländern zu beobachten, in denen der Zugang zu diesen Medikamenten durch Wartelisten, strenge Kriterien oder hohe Kosten begrenzt wird. In jedem Fall definieren die offiziellen Regeln eine kleine Gruppe berechtigter Patienten, während der Markt eine viel größere Gruppe von kaufbereiten Käufern bedient. Die Forscher argumentieren, dass die Frage „Wer bekommt das Medikament?“ nicht allein durch den Blick auf die Klassifizierung der Krankheit oder die Versicherungsregeln beantwortet werden kann. Es erfordert einen Blick auf das gesamte System, einschließlich des Preises und der Vertriebswege. Das Medikament wird effektiv in zwei Teile aufgeteilt: ein kleiner, rationierter Teil für diejenigen, die den Nachweis des Staates erbringen, und ein großer, verkäuflicher Teil für diejenigen, die bezahlen können.

Die Implikationen dieser Erkenntnis sind bedeutend für die Art und Weise, wie wir über Gesundheitswesen und Fairness denken. Sie zeigt, dass die Anerkennung einer Krankheit als real nicht garantiert, dass Menschen mit dieser Krankheit auch eine Behandlung erhalten. Sie zeigt auch, dass die Menschen, die letztlich die Behandlung erhalten, oft durch Faktoren bestimmt werden, die nichts mit ihrer medizinischen Notwendigkeit zu tun haben, wie etwa ihr Einkommen oder ihre Fähigkeit, ein komplexes System zu navigieren. Der Staat entscheidet, wer das Medikament kostenlos erhält, aber der Markt entscheidet, wer das Medikament überhaupt erhält. Während diese Medikamente immer verbreiteter werden und die Preise mit neuen Wettbewerbern potenziell sinken, wird sich das Gleichgewicht zwischen dem „Tor“ und dem „Markt“ verschieben, aber die grundlegende Teilung wird wahrscheinlich bestehen bleiben. Die Menschen, die das Medikament am dringendsten benötigen, könnten weiterhin diejenigen sein, die es nicht erreichen können, während diejenigen mit den Mitteln zu zahlen, weiterhin einen Weg finden werden, es zu bekommen.