Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

Imagine um mundo onde um novo medicamento existe que pode ajudar as pessoas a perder peso, mas conseguir o acesso depende menos de quanto você precisa e mais de quem está segurando o portão. Esta é a realidade da saúde moderna, onde a jornada de um fármaco do laboratório até a mão de um paciente é bloqueada por uma série de pontos de controle. Esses pontos de controle não são apenas testes médicos; são regras estabelecidas por seguradoras, agências governamentais e sociedades profissionais. Cada ponto de controle faz uma pergunta diferente: Isto é uma doença real? O paciente possui um registro médico específico? O paciente pode pagar por isso? O resultado é que as pessoas que acabam com o medicamento são frequentemente aquelas que as regras foram escritas para ajudar. Em vez disso, o medicamento flui para aqueles que conseguem navegar pelo sistema ou pagá-lo privadamente, criando uma divisão entre quem é oficialmente elegível e quem realmente recebe o tratamento.

Esta dinâmica está se desenrolando claramente em duas grandes nações asiáticas, Japão e China, onde os mesmos poderosos medicamentos para perda de peso estão disponíveis, mas chegam a grupos de pessoas muito diferentes. Pesquisadores examinaram como esses dois países lidam com a alocação de agonistas de GLP-1, uma classe de medicamentos que inclui marcas conhecidas como Wegovy e Mounjaro. Ambas as nações reconhecem a obesidade como uma condição médica. Ambas aprovaram esses medicamentos para tratá-la. No entanto, o caminho para obter o fármaco é um labirinto de regras distintas. No Japão, o governo paga pelo medicamento apenas se o paciente cumprir um conjunto rigoroso de condições, incluindo um longo histórico de falhas em dietas e uma lista específica de outros problemas de saúde. Na China, o governo se recusa a pagar pela perda de peso de forma alguma, vendo-a como uma escolha de estilo de vida em vez de uma necessidade médica. Apesar desses pontos de partida diferentes, o resultado é surpreendentemente semelhante: em ambos os países, as pessoas que realmente obtêm os medicamentos através dos canais oficiais são uma fração minúscula daqueles que precisam, enquanto um grupo muito maior de pessoas compra os medicamentos privadamente, muitas vezes a preços elevados.

A história começa com o próprio medicamento. No Japão, o governo decidiu cobrir o custo dessas injeções, mas apenas sob condições muito estritas. Para se qualificar, o paciente deve ser tratado em um hospital específico e credenciado que empregue um nutricionista em tempo integral. O paciente deve provar que tentou perder peso por meio de dieta e exercícios durante pelo menos seis meses nesse mesmo hospital sem sucesso. Eles devem ter um índice de massa corporal de pelo menos 27 junto com outros problemas de saúde, ou um índice de massa corporal de 35 por si só. Mesmo assim, o tratamento é limitado a 68 semanas. Essas regras foram projetadas para garantir que o medicamento seja usado apenas por aqueles que realmente precisam e que demonstraram estar dispostos a se esforçar. No entanto, o resultado desses portões rigorosos é que menos de um em cada cem das seis milhões de pessoas que tecnicamente se qualificam estão sendo realmente tratadas. Apenas cerca de 1.200 hospitais em todo o país cumprem os requisitos para prescrever o medicamento sob o seguro.

Enquanto o canal oficial permanece estreito, um amplo mercado abriu-se logo após o portão. Como a lei japonesa permite que médicos prescrevam esses medicamentos para perda de peso se o paciente pagar do próprio bolso, muitas pessoas estão recorrendo a clínicas privadas e serviços online. Aqui, as regras são diferentes. Uma pessoa não precisa provar que tentou e falhou na dieta, nem precisa visitar um tipo específico de hospital. Ela simplesmente precisa pagar. Relatos mostram que muitas dessas prescrições privadas são para mulheres de peso médio que desejam emagrecer por razões cosméticas, não pelas condições médicas graves que as regras do seguro visam atender. De fato, uma versão do medicamento licenciada para diabetes tornou-se o quarto medicamento mais vendido no Japão, em grande parte porque está sendo usado off-label para perda de peso por pessoas que pagam o preço total. O governo tentou impedir isso alertando médicos e fabricantes, mas o mercado continua a crescer, servindo a uma população que é exatamente o oposto daquela para a qual as regras do seguro foram criadas.

A China apresenta um quadro diferente, mas leva a uma conclusão semelhante. Na China, o governo declarou explicitamente que a perda de peso não é um motivo válido para cobertura de seguro público. O ministério da saúde reconhece a obesidade como uma doença e ordenou que os hospitais abram clínicas de gestão de peso, mas o fundo de seguro nacional não pagará pelos medicamentos usados nelas. As regras para reembolso baseiam-se no propósito do medicamento: se for para diabetes, é coberto; se for para perda de peso, não é. Isso significa que não há portão oficial para pacientes de perda de peso atravessar. Em vez disso, todo o mercado para esses medicamentos opera fora do sistema público. Quando a versão de perda de peso do medicamento foi lançada, ela foi vendida em farmácias e aplicativos de entrega. Em um ano, a competição reduziu significativamente o preço, tornando-o acessível a um demográfico específico: mulheres jovens, urbanas e com bons rendimentos.

Na China, a prova necessária para obter o medicamento é mínima. Uma pessoa pode frequentemente comprá-lo online com uma prescrição simples, às vezes sem que o médico sequer verifique os detalhes. O governo concentra sua energia em prevenir fraudes, garantindo que as pessoas não usem seu seguro de diabetes para comprar medicamentos para perda de peso, mas não controla quem compra o medicamento com o próprio dinheiro. O resultado é que o medicamento chega a um número massivo de pessoas que não são cobertas pelo seguro. O mercado preenche a lacuna deixada pelo Estado, vendendo o medicamento para aqueles que podem pagar. As pessoas que recebem o medicamento não são aquelas com as necessidades médicas mais graves, mas sim aquelas com maior renda disponível e desejo de perder peso.

Quando pesquisadores compararam esses dois sistemas, descobriram que as regras estabelecidas pelos pagadores não determinam quem recebe o medicamento; elas apenas determinam quem o recebe às custas do coletivo público. As regras atuam como um filtro, decidindo quem é "merecedor" de ser pago pela sociedade. No Japão, o filtro é um registro de esforço e falha. Na China, o filtro é uma simples recusa em pagar pelo propósito em si. Mas em ambos os casos, as pessoas que são filtradas para fora não desaparecem. Elas vão para o mercado. O mercado opera sob um princípio diferente: a capacidade de pagar. Isso cria uma situação onde o medicamento está disponível para dois grupos de pessoas diferentes. Um grupo é pequeno, medicamente complexo e documentado detalhadamente. O outro grupo é grande, frequentemente mais jovem e feminino, e definido por sua capacidade financeira.

O estudo sugere que essa divisão não é um acidente ou uma falha de administração, mas uma característica estrutural de como esses medicamentos são distribuídos. O governo estabelece as regras para a parcela pública, decidindo quanta demanda ele atenderá. O mercado então assume o restante. Quanto mais rigorosas forem as regras para a parcela pública, maior se tornará a participação de mercado. No Japão, as regras estritas criaram um grande mercado privado. Na China, a exclusão total criou um mercado que serve a todos que podem pagar. As pessoas que são deixadas de fora do sistema não são necessariamente aquelas que mais precisam do medicamento. Na verdade, as pessoas que mais precisam dele — aquelas com problemas de saúde graves, mas com pouco dinheiro — são frequentemente aquelas que não conseguem passar pelo portão para o financiamento público e não podem pagar o preço no balcão do mercado.

Este padrão não é exclusivo do Japão e da China. Dinâmicas semelhantes são vistas em outros países onde o acesso a esses medicamentos é limitado por filas, critérios de elegibilidade estritos ou custos elevados. Em todos os casos, as regras oficiais definem um pequeno grupo de pacientes elegíveis, enquanto o mercado atende a um grupo muito maior de compradores dispostos. Os pesquisadores argumentam que a questão de "quem recebe o medicamento" não pode ser respondida olhando apenas para a classificação da doença ou para as regras de seguro. É necessário olhar para o sistema inteiro, incluindo o preço e os canais de venda. O medicamento é efetivamente particionado em duas partes: uma porção pequena e racionada para aqueles que atendem à prova do Estado, e uma porção grande e comercializável para aqueles que podem pagar.

As implicações desta descoberta são significativas para a forma como pensamos sobre saúde e justiça. Mostra que reconhecer uma doença como real não garante que as pessoas com essa doença receberão tratamento. Também mostra que as pessoas que acabam com o tratamento são frequentemente determinadas por fatores não relacionados à sua necessidade médica, como sua renda ou sua capacidade de navegar em um sistema complexo. O Estado decide quem recebe o medicamento gratuitamente, mas o mercado decide quem recebe o medicamento de qualquer forma. À medida que esses medicamentos se tornam mais comuns e os preços potencialmente caem com novos concorrentes, o equilíbrio entre o portão e o mercado mudará, mas a divisão fundamental provavelmente permanecerá. As pessoas que mais precisam do medicamento podem continuar sendo aquelas que não conseguem alcançá-lo, enquanto aqueles com meios para pagar continuarão a encontrar uma maneira de obtê-lo.