Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

Immaginate un mondo in cui esiste un nuovo farmaco capace di aiutare le persone a perdere peso, ma l'ottenimento del farmaco dipende meno da quanto ne si abbia bisogno e più da chi tiene in mano il cancello. Questa è la realtà dell'assistenza sanitaria moderna, dove il viaggio di un farmaco dal laboratorio alla mano di un paziente è bloccato da una serie di checkpoint. Questi checkpoint non sono solo test medici; sono regole stabilite dalle compagnie assicurative, dalle agenzie governative e dalle società professionali. Ogni checkpoint pone una domanda diversa: È una vera malattia? Il paziente ha una specifica cartella clinica? Il paziente può permettersi di pagare? Il risultato è che le persone che finiscono con il farmaco sono spesso non quelle per cui le regole sono state scritte. Invece, il farmaco fluisce verso coloro che sanno navigare il sistema o che possono pagarlo privatamente, creando una divisione tra chi è ufficialmente idoneo e chi riceve effettivamente il trattamento.

Questa dinamica si sta manifestando chiaramente in due grandi nazioni asiatiche, il Giappone e la Cina, dove gli stessi potenti farmaci per la perdita di peso sono disponibili ma raggiungono gruppi di persone molto diversi. I ricercatori hanno esaminato come questi due paesi gestiscono l'allocazione degli agonisti del GLP-1, una classe di medicinali che include marchi molto noti come Wegovy e Mounjaro. Entrambe le nazioni riconoscono l'obesità come una condizione medica. Entrambe hanno approvato questi farmaci per trattarla. Eppure, il percorso per ottenere il farmaco è un labirinto di regole diverse. In Giappone, il governo paga il farmaco solo se il paziente soddisfa un insieme rigoroso di condizioni, inclusa una lunga storia di fallimenti nelle diete e una lista specifica di altri problemi di salute. In Cina, il governo rifiuta di pagare per la perdita di peso del tutto, considerandola una scelta di stile di vita piuttosto che una necessità medica. Nonostante questi diversi punti di partenza, l'esito è sorprendentemente simile: in entrambi i paesi, le persone che ottengono effettivamente i farmaci attraverso i canali ufficiali sono una piccola frazione di coloro che ne hanno bisogno, mentre un gruppo molto più ampio acquista i farmaci privatamente, spesso a prezzi elevati.

La storia inizia con il farmaco stesso. In Giappone, il governo ha deciso di coprire il costo di queste iniezioni, ma solo sotto condizioni molto strette. Per qualificarsi, un paziente deve essere trattato presso un ospedale specifico e accreditato che impieghi un dietista a tempo pieno. Il paziente deve dimostrare di aver cercato di perdere peso attraverso dieta ed esercizio fisico per almeno sei mesi presso lo stesso ospedale senza successo. Deve avere un indice di massa corporea (BMI) di almeno 27 insieme ad altri problemi di salute come l'ipertensione, oppure un BMI di 35 da solo. Anche allora, il trattamento è limitato a 68 settimane. Queste regole sono state progettate per garantire che il farmaco venga utilizzato solo da coloro che ne hanno veramente bisogno e che hanno dimostrato di essere disposti a impegnarsi. Tuttavia, il risultato di questi cancelli rigorosi è che meno di una persona su cento tra i sei milioni che tecnicamente sono qualificati viene effettivamente trattata. Solo circa 1.200 ospedali in tutto il paese soddisfano i requisiti per prescrivere il farmaco tramite l'assicurazione.

Mentre il canale ufficiale rimane stretto, un vasto mercato si è aperto appena fuori dal cancello. Poiché la legge giapponese consente ai medici di prescrivere questi farmaci per la perdita di peso se il paziente paga di tasca propria, molte persone si rivolgono a cliniche private e servizi online. Qui, le regole sono diverse. Una persona non deve dimostrare di aver provato e fallito con la dieta, né deve visitare un tipo specifico di ospedale. Deve semplicemente pagare. I rapporti mostrano che molte di queste prescrizioni private sono per donne di peso medio che vogliono dimagrire per ragioni estetiche, non per le gravi condizioni mediche che le regole assicurative mirano a colpire. Infatti, una versione del farmaco autorizzata per il diabete è diventata il quarto farmaco più venduto in Giappone, in gran parte perché viene utilizzato "off-label" per la perdita di peso da parte di persone che pagano il prezzo pieno. Il governo ha cercato di fermare questo fenomeno avvertendo medici e produttori, ma il mercato continua a crescere, servendo una popolazione che è l'esatto opposto di quella per cui le regole assicurative erano state pensate.

La Cina presenta un quadro diverso ma conduce a una conclusione simile. In Cina, il governo ha dichiarato esplicitamente che la perdita di peso non è un motivo valido per la copertura dell'assicurazione pubblica. Il ministero della salute riconosce l'obesità come una malattia e ha ordinato agli ospedali di aprire cliniche per la gestione del peso, ma il fondo assicurativo nazionale non pagherà i farmaci utilizzati lì. Le regole per il rimborso si basano sulla finalità del farmaco: se è per il diabete, è coperto; se è per la perdita di peso, non lo è. Ciò significa che non esiste un cancello ufficiale per i pazienti che desiderano la perdita di peso. Invece, l'intero mercato per questi farmaci opera al di fuori del sistema pubblico. Quando la versione del farmaco per la perdita di peso è stata lanciata, è stata venduta nelle farmacie e sulle app di consegna. Entro un anno, la concorrenza ha fatto scendere significativamente il prezzo, rendendolo accessibile a un segmento demografico specifico: donne giovani, urbane e benestanti.

In Cina, le prove richieste per ottenere il farmaco sono minime. Una persona può spesso acquistarlo online con una semplice prescrizione, a volte senza che il medico verifichi nemmeno i dettagli. Il governo concentra le sue energie nel prevenire le frodi, assicurandosi che le persone non usino l'assicurazione per il diabete per acquistare farmaci per la perdita di peso, ma non controlla chi acquista il farmaco con i propri soldi. Il risultato è che il farmaco raggiunge un numero enorme di persone che non sono coperte dall'assicurazione. Il mercato colma il vuoto lasciato dallo Stato, vendendo il medicinale a chi può permetterselo. Le persone che ottengono il farmaco non sono quelle con i problemi medici più gravi, ma quelle con il maggior reddito disponibile e il desiderio di perdere peso.

Quando i ricercatori hanno confrontato questi due sistemi, hanno scoperto che le regole stabilite dai pagatori non determinano chi riceve il farmaco; esse determinano solo chi lo riceve a spese collettive del pubblico. Le regole agiscono come un filtro, decidendo chi è abbastanza "meritevole" da essere pagato dalla società. In Giappone, il filtro è una registrazione di sforzo e fallimento. In Cina, il filtro è un semplice rifiuto di pagare per lo scopo in questione. Ma in entrambi i casi, le persone che vengono filtrate non scompaiono. Esse vanno sul mercato. Il mercato opera su un principio diverso: la capacità di pagare. Questo crea una situazione in cui il farmaco è disponibile per due diversi gruppi di persone. Un gruppo è piccolo, con problemi medici complessi e documentato nei dettagli. L'altro gruppo è grande, spesso giovane e femminile, e definito dalla sua capacità finanziaria.

Lo studio suggerisce che questa scissione non è un incidente o un fallimento amministrativo, ma una caratteristica strutturale di come questi medicinali vengono distribuiti. Il governo stabilisce le regole per la quota pubblica, decidendo quanta parte della domanda soddisferà. Il mercato poi si occupa del resto. Più rigide sono le regole per la quota pubblica, maggiore diventa la quota di mercato. In Giappone, le regole rigide hanno creato un grande mercato privato. In Cina, l'esclusione totale ha creato un mercato che serve chiunque possa pagare. Le persone che rimangono escluse dal sistema non sono necessariamente quelle che ne hanno più bisogno. In effetti, le persone che ne hanno più bisogno — quelle con gravi problemi di salute ma poco denaro — sono spesso quelle che non riescono a superare il cancello del finanziamento pubblico e non possono permettersi il prezzo al banco del mercato.

Questo schema non è unico per il Giappone e la Cina. Dinamiche simili si osservano in altri paesi dove l'accesso a questi farmaci è limitato da code, criteri di ammissibilità rigorosi o costi elevati. In ogni caso, le regole ufficiali definiscono un piccolo gruppo di pazienti idonei, mentre il mercato serve un gruppo molto più ampio di acquirenti disposti a comprare. I ricercatori sostengono che la domanda di "chi riceve il farmaco" non può essere risposta guardando solo alla classificazione della malattia o alle regole assicurative. Richiede di guardare l'intero sistema, inclusi il prezzo e i canali di vendita. Il farmaco è effettivamente partizionato in due parti: una piccola porzione razionata per coloro che soddisfano la prova richiesta dallo Stato, e una grande porzione vendibile per coloro che possono pagare.

Le implicazioni di questa scoperta sono significative per il modo in cui intendiamo la sanità e l'equità. Dimostra che riconoscere una malattia come reale non garantisce che le persone con quella malattia riceveranno il trattamento. Mostra anche che le persone che finiscono con il trattamento sono spesso determinate da fattori non correlati al loro bisogno medico, come il reddito o la capacità di navigare in un sistema complesso. Lo Stato decide chi riceve il farmaco gratuitamente, ma il mercato decide chi riceve il farmaco in generale. Man mano che questi farmaci diventeranno più comuni e i prezzi potenzialmente scenderanno con i nuovi concorrenti, l'equilibrio tra il cancello e il mercato cambierà, ma la divisione fondamentale rimarrà probabilmente la stessa. Le persone che hanno più bisogno del medicinale potrebbero ancora essere quelle che non riescono a raggiungerlo, mentre coloro che hanno i mezzi per pagare continueranno a trovare un modo per ottenerlo.