Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

새로운 약이 체중 감량을 도울 수 있지만, 그 약을 얻는 것이 얼마나 필요한가보다 누가 문을 지키고 있는가에 더 달려 있는 세상이 있다고 상상해 보십시오. 이것이 현대 의료의 현실이며, 실험실에서 환자의 손에 이르기까지 약물이 이동하는 여정은 일련의 체크포인트들에 의해 가로막혀 있습니다. 이 체크포인트들은 단순한 의학적 검사가 아니라, 보험사와 정부 기관, 그리고 전문 학회가 설정한 규칙들입니다. 각 체크포인트는 서로 다른 질문을 던집니다. 이것이 실제 질병인가? 환자가 특정 의료 기록을 가지고 있는가? 환자가 비용을 지불할 능력이 있는가? 그 결과, 약을 손에 넣는 사람들은 종종 그 규칙이 돕기 위해 만들어진 사람들이 아닙니다. 대신, 약물은 시스템을 탐색할 수 있거나 사적으로 비용을 지불할 수 있는 사람들에게 흘러가며, 이는 공식적으로 자격이 있는 사람과 실제로 치료를 받는 사람 사이의 격차를 만듭니다.

이러한 역학 관계는 강력한 체중 감량 약물을 사용할 수 있음에도 불구하고 매우 다른 집단에게 도달하는 두 주요 아시아 국가, 일본과 중국에서 명확하게 나타나고 있습니다. 연구자들은 이 두 국가가 GLP-1 수용체 작용제(위고비나 마운자로와 같은 유명 브랜드 포함)의 배분을 어떻게 처리하는지 조사했습니다. 두 나라 모두 비만을 의학적 상태로 인식하고 있습니다. 두 나라 모두 이 약들을 치료 목적으로 승인했습니다. 하지만 약을 얻기 위한 경로는 서로 다른 규칙들의 미로입니다. 일본의 경우, 정부는 환자가 식단 조절 실패의 긴 이력과 특정 건강 문제 목록을 포함한 엄격한 조건을 충실히 충족하는 경우에만 약값을 지불합니다. 중국의 경우, 정부는 비만을 의학적 필요가 아닌 라이프스타일의 선택으로 간주하여 체중 감량을 위한 비용 지불을 거부합니다. 이러한 서로 다른 출발점에도 불구하고, 결과는 놀라울 정도로 유사합니다. 두 나라 모두 공식적인 경로를 통해 약을 받는 사람들은 그 약이 필요한 사람들의 극히 일부에 불과하며, 훨씬 더 많은 사람들이 높은 가격을 지불하며 사적으로 약을 구매하고 있다는 점입니다.

이야기는 약물 자체에서 시작됩니다. 일본에서 정부는 이 주사제의 비용을 보장하기로 결정했지만, 매우 까다로운 조건 하에서만 가능하게 했습니다. 자격을 갖추려면 환자는 전임 영양사를 고용하고 있는 특정 인증 병원에서 진료를 받아야 합니다. 환자는 동일한 병원에서 최소 6개월 동안 식단과 운동을 통해 체중 감량을 시도했으나 실패했다는 것을 증명해야 합니다. 또한 체질량 지수(BMI)가 27 이상이면서 고혈압과 같은 다른 건강 문제를 동반하거나, 혹은 BMI가 35 이상이어야 합니다. 심지어 이 치료는 68주로 제한됩니다. 이러한 규칙들은 이 약이 정말로 필요하고 노력할 의지가 있는 사람들에게만 사용되도록 설계되었습니다. 그러나 이러한 엄격한 문턱의 결과로, 기술적으로 자격이 있는 600만 명 중 100명 미만이 실제로 치료를 받고 있습니다. 일본 전역에서 보험 적용 하에 이 약을 처방할 수 있는 요건을 갖춘 병원은 단 1,200곳뿐입니다.

공식적인 통로가 좁게 유지되는 동안, 문 바로 바깥쪽에는 넓은 시장이 열렸습니다. 일본 법은 의사가 환자가 비용을 전액 부담한다면 체중 감상을 위해 이 약을 처방하는 것을 허용하기 때문에, 많은 이들이 개인 클리닉과 온라인 서비스를 찾고 있습니다. 이곳에서의 규칙은 다릅니다. 사람은 식단 조절에 실패했다는 것을 증명할 필요도 없고, 특정 유형의 병원을 방문할 필요도 없습니다. 그저 돈을 지불하기만 하면 됩니다. 보고에 따르면, 이러한 민간 처방의 상당수는 심각한 의학적 상태를 목표로 하는 것이 아니라 미용 목적으로 몸매를 가꾸고자 하는 평균 체중의 여성들을 대상으로 합니다. 실제로 당뇨병 치료용으로 허가된 버전의 약물이 일본에서 네 번째로 잘 팔리는 의약품이 되었는데, 이는 주로 사람들이 전액을 지불하며 오프라벨(적응증 외 처방)로 체중 감량에 사용하고 있기 때문입니다. 정부는 의사와 제조사에 경고하며 이를 막으려 노력했지만, 시장은 계속 성장하며 보험 규칙이 돕고자 했던 대상과는 정반대의 인구 집단을 공략하고 있습니다.

중국은 다른 양상을 보이지만 결론은 비슷합니다. 중국에서는 정부가 체중 감량을 공적 보험 적용의 유효한 이유로 인정하지 않는다고 명시적으로 밝혔습니다. 중국 보건부는 비만을 질병으로 인식하고 병원에 체중 관리 클리닉을 개설하도록 명령했지만, 국가 보험 기금은 그곳에서 사용되는 약제비를 지불하지 않습니다. 상환 규칙은 약물의 목적에 근거합니다. 당뇨병을 위한 것이라면 보장되지만, 체중 감량을 위한 것이라면 그렇지 않습니다. 즉, 체중 감상 환자를 위한 공식적인 문은 존재하지 않습니다. 대신, 이 약물을 위한 전체 시장은 공적 시스템 외부에서 운영됩니다. 체중 감량용 약물이 출시되었을 때, 이는 약국과 배달 앱을 통해 판매되었습니다. 출시 1년 만에 경쟁이 붙으면서 가격은 크게 하락했고, 이는 특정 인구 집단, 즉 젊고 도시적인 고소득 여성들에게 접근성을 높여주었습니다.

중국에서 약을 받기 위해 요구되는 증빙은 최소한입니다. 사람들은 종-종 의사가 세부 사항을 확인하기도 전에 간단한 처방전만으로 온라인에서 약을 구매할 수 있습니다. 정부는 에너지를 부정행위 방지에 집중하여, 사람들이 당뇨병 보험을 사용하여 체중 감량 약물을 구매하지 못하도록 하고 있지만, 자신의 돈으로 약을 사는 사람들을 통제하지는 않습니다. 결과적으로, 이 약물은 보험 적용을 받지 못하는 엄청난 수의 사람들에게 도달합니다. 시장은 국가가 남긴 빈틈을 메우며, 지불 능력이 있는 사람들에게 약을 판매합니다. 약을 얻는 사람들은 가장 심각한 의학적 필요가 있는 사람들이 아니라, 가장 많은 가처분 소득과 체중 감량 욕구를 가진 사람들입니다.

연구자들이 이 두 시스템을 비교했을 때, 그들은 지급자가 설정한 규칙이 누가 약을 받을지를 결정하는 것이 아니라, 누가 공적 비용으로 그것을 받을지를 결정한다는 것을 발견했습니다. 규칙은 필터 역할을 하여, 누가 사회에 의해 비용을 지불받을 만큼 '자격이 있는지' 결정합니다. 일본에서 필터는 노력과 실패의 기록입니다. 중국에서 필터는 아예 지불을 거부하는 단순한 거절입니다. 하지만 두 경우 모두, 필터링된 사람들이 사라지는 것은 아닙니다. 그들은 시장으로 갑니다. 시장은 다른 원칙에 따라 작동합니다: 바로 지불 능력입니다. 이는 약물이 두 그룹에게 제공되는 상황을 만듭니다. 한 그룹은 작고, 의학적으로 복잡하며, 상세히 기록된 사람들입니다. 다른 그룹은 크고, 종종 더 젊고 여성적이며, 재정적 능력에 의해 정의되는 사람들입니다.

이 연구는 이러한 분리가 우연이나 행정적 실패가 아니라, 이 약물들이 배분되는 방식의 구조적 특징임을 시示합니다. 정부는 공적 몫에 대한 규칙을 설정하여 사회가 어느 정도의 수요를 충족할지 결정합니다. 그러면 시장이 나머지를 가져갑니다. 공적 몫에 대한 규칙이 엄격할수록, 시장 점유율은 더 커집니다. 일본에서 엄격한 규칙은 큰 민간 시장을 만들었습니다. 중국에서 완전한 배제는 누구나 지불할 수 있는 시장을 만들었습니다. 시스템에서 제외된 사람들은 반드시 약이 가장 필요한 사람들이 아닙니다. 사실, 심각한 건강 문제를 앓고 있지만 돈이 없는 사람들, 즉 약이 가장 필요한 사람들이 공적 자금 지원을 위한 문을 통과하지 못하거나 시장 카운터에서 가격을 지불할 수 없는 사람들인 경우가 많습니다.

이 패턴은 일본과 중국에만 국한된 것이 아닙니다. 대기 줄, 엄격한 자격 기준, 또는 높은 비용에 의해 약물 접근이 제한되는 다른 국가들에서도 유사한 역학 관계가 관찰됩니다. 모든 경우에서, 공식적인 규칙은 적격 환자라는 작은 집단을 정의하는 반면, 시장은 훨씬 더 큰 구매 희망자 집단에 서비스를 제공합니다. 연구자들은 "누가 약을 받는가"라는 질문에 답하기 위해서는 질병 분류나 보험 규칙만을 봐서는 안 된다고 주장합니다. 가격과 판매 경로를 포함한 전체 시스템을 살펴봐야 합니다. 약물은 실질적으로 두 부분으로 나뉩로집니다. 국가의 증빙을 충족하는 이들을 위한 작고 할당된 부분과, 지불 능력이 있는 이들을 위한 크고 판매 가능한 부분입니다.

이러한 발견의 함의는 우리가 의료와 공정성을 생각하는 방식에 있어 매우 중요합니다. 이는 질병을 실제적인 것으로 인식하는 것이 그 질병을 가진 사람들이 치료를 받는다는 것을 보장하지 않는다는 것을 보여줍니다. 또한, 최종적으로 치료를 받는 사람들은 흔히 소득이나 복잡한 시스템을 탐색하는 능력과 같이 의학적 필요와 무관한 요인들에 의해 결정된다는 것을 보여줍니다. 국가는 무료로 약을 받을 사람을 결정하지만, 시장은 약을 얻을 수 있는 사람을 결정합니다. 이 약물들이 더 흔해지고 새로운 경쟁자들로 인해 가격이 잠재적으로 낮아짐에 따라, 문과 시장 사이의 균형은 변하겠지만, 근본적인 분열은 계속될 가능성이 높습니다. 약이 가장 필요한 사람들은 여전히 그것에 도달하지 못할 수도 있고, 지불 능력이 있는 사람들은 계속해서 길을 찾아낼 것입니다.