Who Gets the Drug? Reimbursement, the Market and the Allocation of GLP-1 Agonists in Japan and China

Imaginez un monde où un nouveau médicament existe pour aider les gens à perdre du poids, mais où l'accès à celui-ci dépend moins de votre besoin que de celui qui détient la clé de la porte. C'est la réalité des soins de santé modernes, où le parcours d'un médicament, du laboratoire jusqu'à la main du patient, est entravé par une série de points de contrôle. Ces points de contrôle ne sont pas seulement des tests médicaux ; ce sont des règles établies par les compagnies d'assurance, les agences gouvernementales et les sociétés professionnelles. Chaque point de contrôle pose une question différente : S'agit-il d'une véritable maladie ? Le patient possède-t-il un dossier médical spécifique ? Le patient peut-il se permettre de payer ? Le résultat est que les personnes qui finissent par obtenir le médicament ne sont souvent pas celles pour lesquelles les règles ont été écrites. Au lieu de cela, le médicament coule vers ceux qui savent naviguer dans le système ou qui peuvent le payer de leur poche, créant ainsi une fracture entre ceux qui sont officiellement éligibles et ceux qui reçoivent réellement le traitement.

Cette dynamique se joue clairement dans deux grandes nations asiatiques, le Japon et la Chine, où les mêmes médicaments puissants pour la perte de poids sont disponibles mais atteignent des groupes de personnes très différents. Des chercheurs ont examiné comment ces deux pays gèrent l'allocation des agonistes du GLP-1, une classe de médicaments qui comprend des marques bien connues comme Wegovy et Mounjaro. Les deux nations reconnaissent l'obésité comme une condition médicale. Les deux ont approuvé ces médicaments pour la traiter. Pourtant, le chemin pour obtenir le médicament est un labyrinthe de règles différentes. Au Japon, le gouvernement ne paie le médicament que si le patient remplit un ensemble strict de conditions, incluant un long historique d'échecs de régimes et une liste spécifique d'autres problèmes de santé. En Chine, le gouvernement refuse de payer pour la perte de poids, en l'envisageant comme un choix de mode de vie plutôt que comme une nécessité médicale. Malgré ces points de départ différents, le résultat est étonnamment similaire : dans les deux pays, les personnes qui obtiennent réellement les médicaments par les canaux officiels ne représentent qu'une infime fraction de ceux qui en ont besoin, tandis qu'un groupe beaucoup plus large achète les médicaments de manière privée, souvent à des prix élevés.

L'histoire commence avec le médicament lui-même. Au Japon, le gouvernement a décidé de couvrir le coût de ces injections, mais uniquement sous des conditions très strictes. Pour être éligible, un patient doit être traité dans un hôpital spécifique et accrédité qui emploie un diététicien à plein temps. Le patient doit prouver qu'il a tenté de perdre du poids par l'alimentation et l'exercice pendant au moins six mois dans ce même hôpital sans succès. Il doit avoir un indice de masse corporelle d'au moins 27 accompagné d'autres problèmes de santé, comme l'hypertension, ou un indice de masse corporelle de 35 seul. Même dans ce cas, le traitement est plafonné à 68 semaines. Ces règles ont été conçues pour garantir que le médicament ne soit utilisé que par ceux qui en ont réellement besoin et qui ont montré qu'ils étaient prêts à faire les efforts nécessaires. Cependant, le résultat de ces barrières strictes est que moins d'une personne sur cent parmi les six millions qui sont techniquement éligibles est réellement traitée. Seuls environ 1 200 hôpitaux dans tout le pays répondent aux exigences pour prescrire le médicament sous assurance.

Alors que le canal officiel reste étroit, un vaste marché s'est ouvert juste à l'extérieur de la porte. Parce que la loi japonaise permet aux médecins de prescrire ces médicaments pour la perte de poids si le patient paie de sa poche, de nombreuses personnes se tournent vers des cliniques privées et des services en ligne. Ici, les règles sont différentes. Une personne n'a pas besoin de prouver qu'elle a échoué à un régime, ni besoin de visiter un type d'hôpital spécifique. Elle doit simplement payer. Les rapports montrent que beaucoup de ces prescriptions privées concernent des femmes de poids moyen qui souhaitent s'affiner pour des raisons cosmétiques, et non pour les conditions médicales graves visées par les règles d'assurance. En fait, une version du médicament agréée pour le diabète est devenue le quatrième médicament le plus vendu au Japon, principalement parce qu'il est utilisé hors indication pour la perte de poids par des personnes payant le prix fort. Le gouvernement a tenté de stopper cela en avertissant les médecins et les fabricants, mais le marché continue de croître, servant une population qui est l'exact opposé de celle pour laquelle les règles d'assurance ont été conçues.

La Chine présente un tableau différent mais mène à une conclusion similaire. En Chine, le gouvernement a explicitement déclaré que la perte de poids n'est pas un motif valable pour la couverture d'assurance publique. Le ministère de la Santé reconnaît l'obésité comme une maladie et a ordonné aux hôpitaux d'ouvrir des cliniques de gestion du poids, mais le fonds d'assurance nationale ne paiera pas pour les médicaments utilisés là-bas. Les règles de remboursement sont basées sur l'usage du médicament : s'il est destiné au diabète, il est couvert ; s'il est destiné à la perte de poids, il ne l'est pas. Cela signifie qu'il n'y a pas de porte officielle pour les patients souffrant de perte de poids pour passer. Au lieu de cela, l'ensemble du marché pour ces médicaments opère en dehors du système public. Lorsque la version du médicament pour la perte de poids a été lancée, elle a été vendue dans les pharmacies et sur les applications de livraison. En l'espace d'un an, la concurrence a fait chuter le prix de manière significative, le rendant accessible à un segment démographique spécifique : les femmes jeunes, urbaines et aisées.

En Chine, la preuve requise pour obtenir le médicament est minimale. Une personne peut souvent l'acheter en ligne avec une simple prescription, parfois sans même que le médecin ne vérifie les détails. Le gouvernement concentre son énergie sur la prévention de la fraude, s'assurant que les gens n'utilisent pas leur assurance pour le diabète pour acheter des médicaments de perte de poids, mais il ne contrôle pas qui achète le médicament avec son propre argent. Le résultat est que le médicament atteint un nombre massif de personnes qui ne sont pas couvertes par l'assurance. Le marché comble la lacune laissée par l'État, vendant le médicament à ceux qui peuvent se le permettre. Les personnes qui reçoivent le médicament ne sont pas celles qui ont les besoins médicaux les plus graves, mais plutôt celles qui disposent du revenu disponible le plus élevé et du désir de perdre du poids.

Lorsque les chercheurs ont comparé ces deux systèmes, ils ont découvert que les règles fixées par les payeurs ne déterminent pas qui reçoit le médicament ; elles déterminent seulement qui le reçoit aux frais collectifs du public. Les règles agissent comme un filtre, décidant qui est assez « méritant » pour être payé par la société. Au Japon, le filtre est un registre d'effort et d'échec. En Chine, le filtre est un simple refus de payer pour l'usage en question. Mais dans les deux cas, les personnes qui sont filtrées ne disparaissent pas. Elles vont vers le marché. Le marché fonctionne sur un principe différent : la capacité de payer. Cela crée une situation où le médicament est disponible pour deux groupes de personnes différents. Un groupe est petit, médicalement complexe et documenté en détail. L'autre groupe est large, souvent plus jeune et féminin, et défini par sa capacité financière.

L'étude suggère que cette scission n'est pas un accident ou un échec administratif, mais une caractéristique structurelle de la distribution de ces médicaments. Le gouvernement fixe les règles pour la part publique, décidant de la part de la demande qu'il satisfera. Le marché prend ensuite le reste. Plus les règles pour la part publique sont strictes, plus la part de marché devient importante. Au Japon, les règles strictes ont créé un large marché privé. En Chine, l'exclusion totale a créé un marché qui sert tous ceux qui peuvent payer. Les personnes qui sont laissées de côté par le système ne sont pas nécessairement celles qui ont le plus besoin du médicament. En fait, les personnes qui en ont le plus besoin — celles qui ont des problèmes de santé graves mais peu d'argent — sont souvent celles qui ne peuvent pas franchir la porte du financement public et ne peuvent pas non plus se permettre le prix au comptoir du marché.

Ce schéma n'est pas unique au Japon et à la Chine. Des dynamiques similaires sont observées dans d'autres pays où l'accès à ces médicaments est limité par des files d'attente, des critères d'éligibilité stricts ou des coûts élevés. Dans chaque cas, les règles officielles définissent un petit groupe de patients éligibles, tandis que le marché sert un groupe beaucoup plus large d'acheteurs volontaires. Les chercheurs soutiennent que la question de savoir « qui reçoit le médicament » ne peut être répondue en regardant uniquement la classification de la maladie ou les règles d'assurance. Il faut regarder l'ensemble du système, y compris le prix et les canaux de vente. Le médicament est effectivement partitionné en deux parties : une petite portion rationnée pour ceux qui répondent aux preuves de l'État, et une grande portion vendable pour ceux qui peuvent payer.

Les implications de cette découverte sont significatives pour notre conception de la santé et de l'équité. Cela montre que reconnaître une maladie comme réelle ne garantit pas que les personnes atteintes de cette maladie recevront un traitement. Cela montre également que les personnes qui finissent par recevoir le traitement sont souvent déterminées par des facteurs sans rapport avec leurs besoins médicaux, tels que leur revenu ou leur capacité à naviguer dans un système complexe. L'État décide qui reçoit le médicament gratuitement, mais le marché décide qui reçoit le médicament du tout. À mesure que ces médicaments deviendront plus courants et que les prix pourraient baisser avec de nouveaux concurrents, l'équilibre entre la porte et le marché changera, mais la division fondamentale subsistera probablement. Les personnes qui ont le plus besoin du médicament pourraient toujours être celles qui ne peuvent pas l'atteindre, tandis que celles qui en ont les moyens continueront de trouver un moyen de l'obtenir.