Flexible cystoscopy-assisted distal ureter and bladder cuff excision in single-position transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy: techniques and clinical outcomes

Il sistema urinario umano è una rete di tubi e filtri progettata per spostare i rifiuti dai reni alla vescica e fuori dal corpo. A volte, le cellule che rivestono la parte superiore di questo sistema, specificamente i tubi che collegano il rene alla vescica, iniziano a crescere in modo incontrollato, formando un cancro noto come carcinoma uroteliale delle alte vie urinarie. Poiché questi tumori possono diffondersi facilmente lungo il rivestimento dei tubi, il trattamento standard prevede la rimozione dell'intero rene affetto, dell'intera lunghezza dell'uretere e di una piccola sezione della vescica dove il tubo entra. Questa procedura, chiamata nefroureterectomia radicale, è fondamentale per prevenire il ritorno del cancro, ma presenta una significativa sfida chirurgica proprio alla fine dell'operazione. Il chirurgo deve rimuovere la minuscola apertura dove l'uretere incontra la vescica senza lasciare residui di cancro, garantendo al contempo che la vescica guarisca ermeticamente affinché l'urina non fuoriesca nel corpo. I metodi tradizionali spesso richiedono che il paziente venga spostato da una posizione all'altra durante l'intervento, o comportano l'incisione diretta della vescica, il che comporta rischi di perdite e diffusione del tumore.

Un team di chirurghi dell'Ospedale del Popolo della Università di Pechino ha recentemente esplorato un modo raffinato per gestire questo difficile passaggio. Hanno sviluppato una tecnica che mantiene il paziente in un'unica posizione durante l'intero intervento e utilizza uno scopio flessibile, dotato di telecamera, inserito attraverso l'uretra per guidare la rimozione della sezione vescicale. In uno studio su 2-29 pazienti con tumore localizzato, i ricercatori hanno scoperto che questo approccio ha permesso loro di completare l'intervento interamente attraverso piccole incisioni nell'addome, senza mai dover ricorrere a un taglio aperto esteso. Utilizzando la telecamera per osservare la vescica dall'interno mentre lavoravano dall'esterno, i chirurghi potevano vedere esattamente dove tagliare e verificare che l'intero tumore fosse stato rimosso prima di chiudere la ferita. I risultati hanno mostato che ogni paziente presentava margini puliti, il che significa che non sono rimaste cellule cancerose ai bordi del tessuto rimosso, e la procedura è stata completata con una perdita di sangue minima e un breve periodo di recupero in ospedale.

Il nucleo di questo nuovo metodo risiede nel modo in cui i chirurghi gestiscono la transizione dal rene alla vescica. In passato, la rimozione dell'uretere distale e del cuff di vescica richiedeva spesso il riposizionamento del paziente, il che interrompe il flusso della chirurgia e aumenta i tempi. In alternativa, i chirurghi potrebbero incidere direttamente la vescica per vedere chiaramente l'area, ma ciò crea il rischio che l'urina fuoriesca nella cavità addominale o che le cellule tumorali si diffondano all'interno della vescica. La tecnica modificata del team elimina la necessità di riposizionamento, eseguendo l'intera procedura con il paziente sdraiato su un fianco. Per risolvere il problema di vedere all'interno della vescica senza tagliarla, hanno inserito uno cistoscopio flessibile attraverso l'uretra. Questo dispositivo agisce come una sottile torcia pieghevole con una telecamera, permettendo al team chirurgico di visualizzare l'interno della vescica in tempo reale mentre lavorano sull'esterno.

Durante l'operazione, i chirurghi hanno prima rimosso il rene e la parte superiore dell'uretere utilizzando strumenti laparoscopici standard. Una volta raggiunta la sezione inferiore vicino alla vescica, si sono fermati per inserire lo scopio flessibile. Ciò ha permesso di confermare che non vi fossero altri tumori nascosti nella vescica e di individuare l'esatta posizione dell'apertura ureterale. Guidati dal video in diretta dall'interno della vescica, i chirurghi hanno utilizzato forbici laparoscopiche per incidere con cura il cuff vescicale e l'estremità dell'uretere. Immediatamente dopo il taglio, hanno utilizzato nuovamente lo scopio per controllare che l'intera apertura fosse stata rimossa e che i bordi fossero liberi dal cancro. Infine, hanno cucito la parete della vescica per chiuderla e hanno usato lo scopio un'ultima volta per assicurarsi che la sigillatura fosse a tenuta stagna e che non ci fossero sanguinamenti. Questo controllo visivo passo dopo passo ha sostituito l'incertezza spesso associata alle tecniche di rimozione "alla cieca".

Lo studio ha incluso 29 pazienti sottoposti a questa procedura modificata tra gennaio 2023 e dicembre 2025. I risultati hanno dimostrato che la chirurgia è stata altamente efficace e sicura. Il tempo mediano per l'intero intervento è stato di 170 minuti e la perdita di sangue è stata minima, con una mediana di 100 millilitri. Cosa più importante, tutti i 29 pazienti hanno ottenuto margini chirurgici negativi, il che significa che i patologi non hanno trovato cellule cancerose ai bordi del tessuto rimosso. Questo è un indicatore crucialo che il tumore è stato completamente rimosso. I pazienti si sono ripresi rapidamente, con una degenza ospedaliera mediana di soli cinque giorni. Le complicazioni postoperatorie sono state rare e lievi; solo tre pazienti hanno presentato problemi minori e non ci sono state complicazioni gravi come emorragie maggiori o lesioni d'organo. Nel breve termine, il cancro non è tornato nella stragrande maggioranza dei pazienti, con solo tre casi di recidiva osservati durante il periodo di follow-up.

I ricercatori hanno osservato che questo approccio offre un vantaggio distinto rispetto ai metodi tradizionali, combinando l'efficienza di una chirurgia in posizione singola con la precisione della visualizzazione diretta. Evitando la necessità di spostare il paziente o di incidere la vescica, la tecnica riduce il tempo che il paziente trascorre sotto anestesia e abbassa il rischio di complicazioni legate alla perdita di urina. L'uso dello scopio flessibile ha fornito un livello di certezza che le tecniche alla cieca non potevano eguagliare, garantendo che il chirurgo sapesse esattamente cosa era stato rimosso prima di chiudere il paziente. Sebbene lo studio sia stato limitato a un singolo centro e a un gruppo relativamente piccolo di pazienti, i risultati suggeriscono che questo metodo sia un'opzione valida ed efficace per il trattamento del carcinoma uroteliale localizzato delle alte vie. Gli autori hanno concluso che questa tecnica semplifica il flusso di lavoro chirurgico mantenendo al contempo elevati standard per la rimozione del tumore e la sicurezza del paziente, offrendo un'alternativa promettente per i trattamenti futuri.