Flexible cystoscopy-assisted distal ureter and bladder cuff excision in single-position transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy: techniques and clinical outcomes

인체의 요로계는 신장에서 방광으로, 그리고 체외로 노폐물을 이동시키도록 설계된 관과 필터의 네트워크입니다. 때때로 이 시스템의 상부, 특히 신장과 방광을 연결하는 관을 안감처럼 덮고 있는 세포들이 통제 불능으로 성장하기 시작하여, 상부 요로 상피암이라고 알려진 암을 형성하기도 합니다. 이러한 종양은 관의 내벽을 따라 쉽게 퍼질 수 있기 때문에, 표준 치료법은 영향을 받은 신장 전체, 요관의 전체 길이, 그리고 관이 들어가는 방광의 작은 부분을 제거하는 것을 포함합니다. 근치적 신요관절제술(radical nephroureterectomy)이라고 불리는 이 절차는 암이 재발하는 것을 방지하는 데 매우 중요하지만, 수술의 맨 마지막 단계에서 상당한 외과적 과제를 안겨줍니다. 외과의는 종양이 남지 않도록 요관이 방광과 만나는 아주 작은 입구를 제거해야 하는 동시에, 소변이 체내로 새지 않도록 방광이 단단하게 치유되도록 보장해야 합니다. 전통적인 방법들은 종종 수술 중에 환자를 한 자세에서 다른 자세로 옮겨야 하거나, 방광을 직접 절개해야 하는데, 이는 누출이나 종양 확산의 위험을 동반합니다.

베이징 대학 인민 병원의 한 외과 팀은 최근 이 어려운 단계를 다루는 정교한 방법을 탐구했습니다. 그들은 수술 전 과정 동안 환자를 단일 자세로 유지하고, 요도를 통해 삽입된 유연한 카메라 장착 내시경을 사용하여 방광 부위의 제거를 안내하는 기술을 개발했습니다. 국소 암 환자 29명을 대상으로 한 연구에서, 연구진은 이 접근 방식이 복부에 작은 절개만을 사용하여 수술 전체를 완료할 수 있게 해주었으며, 결코 큰 개복 수술로 전환할 필요가 없었다는 것을 발견했습니다. 외과의들은 외부에서 작업하는 동안 내부에서 방광을 볼 수 있는 카메라를 사용함으로써, 정확히 어디를 절개해야 하는지 확인하고 봉합하기 전에 종양이 완전히 제거되었음을 검증할 수 있었습니다. 결과에 따르면 모든 환자가 깨끗한 절제면(clean margins)을 확보하였는데, 이는 제거된 조직의 가장자리에서 암세포가 발견되지 않았음을 의미합니다. 또한 이 절차는 출혈을 최소화하고 짧은 입원 회복 시간을 기록했습니다.

이 새로운 방법의 핵심은 외과의들이 신장에서 방광으로 이어지는 전환 부위를 어떻게 관리하느냐에 있습니다. 과거에는 원위부 요관과 방광 커프(bladder cuff)를 제거할 때 환자의 자세를 변경해야 하는 경우가 많았는데, 이는 수술의 흐름을 방해하고 시간을 지체시킵니다. 또는 외과의가 영역을 명확히 보기 위해 방광을 직접 절개할 수도 있지만, 이는 소변이 복강 내로 새거나 방광 내에 종양 세포가 퍼질 위험을 초래합니다. 이 팀의 수정된 기술은 환자를 옆으로 누운 상태로 유지하며 전체 과정을 수행함으로써 자세 변경의 필요성을 없앴습니다. 방광 내부를 절개하지 않고도 내부를 볼 수 있는 문제를 해결하기 위해, 그들은 요도를 통해 유연한 방광경을 삽입했습니다. 이 장치는 마치 구부릴 수 있는 가느다란 손전등과 카메라 역할을 하여, 외과 팀이 외부에서 작업하는 동안 실시간으로 방광 내부를 볼 수 있게 해줍니다.

수술 중에 외과의들은 먼저 표준 복강경 도구를 사용하여 신장과 요관 상부를 제거했습니다. 방광 근처의 하부 섹션에 도달했을 때, 그들은 잠시 멈추고 유연한 내시경을 삽입했습니다. 이를 통해 방광 안에 숨어 있는 다른 종양이 없는지 확인하고 요관 입구의 정확한 위치를 특정할 수 있었습니다. 방광 내부의 라이브 영상 피드를 안내 삼아, 외과의들은 복강경 가위를 사용하여 방광 커프와 요관 끝을 조심스럽게 절제했습니다. 절개 직후, 그들은 다시 한번 내시경을 사용하여 전체 입구가 제거되었는지, 그리고 가장자리에 암세포가 없는지 확인했습니다. 마지막으로 방광 벽을 꿰매어 봉합한 후, 밀봉이 수밀성(watertight)을 갖추었는지, 출혈이 없는지 확인하기 위해 마지막으로 내시경을 사용했습니다. 이러한 단계별 시각적 확인은 흔히 발생하는 '보이지 않는 상태에서의 제거(blind removal)' 기술과 관련된 추측을 대체했습니다.

이 연구는 2023년 1월부터 2025년 12월 사이에 이 수정된 절차를 받은 29명의 환자를 포함했습니다. 결과는 이 수술이 매우 효과적이고 안전하다는 것을 보여주었습니다. 전체 수술의 중앙값 시간은 170분이었으며, 혈액 손실량은 중앙값 100ml로 매우 적었습니다. 가장 중요한 점은, 29명의 환자 모두 음성 절제면(negative surgical margins)을 달성했다는 것입니다. 즉, 병리 의사가 제거된 조직의 가장자리에서 암세포를 발견하지 못했다는 뜻입니다. 이는 종양이 완전히 제거되었음을 나타내는 결정적인 지표입니다. 환자들은 빠르게 회복했으며, 입원 기간의 중앙값은 단 5일이었습니다. 수술 후 합병증은 드물고 경미했습니다. 단 3명의 환자만이 가벼운 문제를 경험했을 뿐, 주요 출혈이나 장기 손상과 같은 심각한 합병증은 없었습니다. 단기적으로, 대다수의 환자에게서 암이 재발하지 않았으며, 추적 관찰 기간 동안 단 3건의 재발 사례만이 관찰되었습니다.

연구진은 이 접근 방식이 단일 위치 수술의 효율성과 직접 시각화의 정밀함을 결합함으로써 기존 방법보다 뚜렷한 이점을 제공한다고 언급했습니다. 환자를 이동시킬 필요를 없애고 방광을 절개하지 않음으로써, 이 기술은 환자가 마취 상태에 있는 시간을 줄이고 소변 누출과 관련된 합병증 위험을 낮춥니다. 유연한 내시경의 사용은 보이지 않는 상태에서 수행하는 기술이 맞출 수 없는 수준의 확실성을 제공하여, 외과의가 환자를 봉합하기 전에 정확히 무엇이 제거되었는지 알 수 있게 했습니다. 비록 이 연구가 단일 센터에서 비교적 적은 수의 환자 그룹을 대상으로 했다는 한계가 있지만, 연구 결과는 이 방법이 국소 상부 요로 상피암을 치료하는 데 있어 실행 가능하고 효과적인 옵션임을 시사합니다. 저자들은 이 기술이 종양 제거와 환자 안전에 대한 높은 기준을 유지하면서도 수술 워크플로우를 단순화하여, 향로의 치료에 있어 유망한 대안을 제공한다고 결론지었습니다.