Flexible cystoscopy-assisted distal ureter and bladder cuff excision in single-position transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy: techniques and clinical outcomes

O sistema urinário humano é uma rede de tubos e filtros projetada para mover resíduos dos rins para a bexiga e para fora do corpo. Às vezes, as células que revestem a parte superior deste sistema, especificamente os tubos que conectam o rim à bexiga, começam a crescer descontroladamente, formando um câncer conhecido como carcinoma urotelial de trato superior. Como esses tumores podem se espalhar facilmente ao longo do revestimento dos tubos, o tratamento padrão envolve a remoção de todo o rim afetado, toda a extensão do ureter e uma pequena seção da bexiga onde o tubo entra. Este procedimento, chamado nefroureterectomia radical, é crítico para evitar que o câncer retorne, mas apresenta um desafio cirúrgico significativo no final da operação. O cirurgião deve remover a pequena abertura onde o ureter encontra a bexiga sem deixar câncer para trás, ao mesmo tempo em que garante que a bexiga cicatrize hermeticamente para que a urina não vaze para dentro do corpo. Os métodos tradicionais muitas vezes exigem que o paciente seja movido de uma posição para outra durante a cirurgia, ou envolvem o corte direto na bexiga, o que acarreta riscos de vazamento e disseminação de tumores.

Uma equipe de cirurgiões do Hospital Popular da Universidade de Pequim explorou recentemente uma forma refinada de lidar com essa etapa difícil. Eles desenvolveram uma técnica que mantém o paciente em uma única posição durante toda a operação e utiliza um escopo flexível, equipado com câmera, inserido através da uretra para guiar a remoção da seção da bexiga. Em um estudo com 29 pacientes com câncer localizado, os pesquisadores descobriram que essa abordagem permitiu que completassem a cirurgia inteiramente através de pequenas incisões no abdômen, sem nunca precisarem converter para um grande corte aberto. Ao usar a câmera para observar a bexiga por dentro enquanto trabalhavam por fora, os cirurgiões puderam ver exatamente onde cortar e verificar que todo o tumor havia sido removido antes de fechar a ferida. Os resultados mostraram que todos os pacientes tiveram margens limpas, o que significa que nenhuma célula cancerígena foi deixada nas bordas do tecido removido, e o procedimento foi concluído com perda mínima de sangue e um curto tempo de recuperação no hospital.

O cerne deste novo método reside em como os cirurgiões gerenciam a transição do rim para a bexiga. No passado, a remoção do ureter distal e do colo da bexiga frequentemente exigia o reposicionamento do paciente, o que interrompe o fluxo da cirurgia e adiciona tempo. Alternativamente, os cirurgiões poderiam cortar diretamente na bexiga para visualizar a área com clareza, mas isso cria o risco de a urina vazar para a cavidade abdominal ou de causar a disseminação de células tumorais dentro da bexiga. A técnica modificada da equipe elimina a necessidade de reposicionamento ao realizar todo o procedimento com o paciente deitado de lado. Para resolver o problema de visualizar o interior da bexiga sem cortá-la, eles inseriram um cistoscópio flexível através da uretra. Este dispositivo atua como uma lanterna fina e maleável com uma câmera, permitindo que a equipe cirúrgica visualize o interior da bexiga em tempo real enquanto trabalham pelo exterior.

Durante a operação, os cirurgiões primeiro removeram o rim e a parte superior do ureter usando ferramentas laparoscópicas padrão. Assim que chegaram à seção inferior, próxima à bexiga, fizeram uma pausa para inserir o escopo flexível. Isso permitiu confirmar que não havia outros tumores escondidos na bexiga e localizar o local exato da abertura ureteral. Guiados pela transmissão de vídeo ao vivo de dentro da bexiga, os cirurgiões usaram tesouras laparoscópicas para excisar cuidadosamente o colo da bexiga e a extremidade do ureter. Imediatamente após o corte, usaram o escopo novamente para verificar se toda a abertura havia sido removida e se as bordas estavam livres de câncer. Finalmente, costuraram a parede da bexiga e usaram o escopo uma última vez para garantir que a vedação fosse estanque e que não houvesse sangramento. Esta confirmação visual passo a passo substituiu o elemento de incerteza frequentemente associado às técnicas de remoção cega.

O estudo incluiu 29 pacientes que foram submetidos a este procedimento modificado entre janeiro de 2023 e dezembro de 2025. Os resultados demonstraram que a cirurgia foi altamente eficaz e segura. O tempo mediano para toda a operação foi de 170 minutos, e a quantidade de sangue perdido foi mínima, com uma mediana de 100 mililitros. Mais importante ainda, todos os 29 pacientes alcançaram margens cirúrgicas negativas, o que significa que os patologistas não encontraram células cancerígenas nas bordas do tecido removido. Este é um indicador crucial de que o tumor foi completamente removido. Os pacientes recuperaram-se rapidamente, com uma permanência hospitalar mediana de apenas cinco dias. As complicações pós-operatórias foram raras e leves; apenas três pacientes apresentaram problemas menores, e não houve complicações graves, como sangramento importante ou lesão de órgãos. A curto prazo, o câncer não retornou na vasta maioria dos pacientes, com apenas três casos de recorrência observados durante o período de acompanhamento.

Os pesquisadores observaram que esta abordagem oferece uma vantagem distinta sobre os métodos tradicionais ao combinar a eficiência de uma cirurgia de posição única com a precisão da visualização direta. Ao evitar a necessidade de mover o paciente ou cortar a bexiga, a técnica reduz o tempo que o paciente passa sob anestesia e diminui o risco de complicações relacionadas ao vazamento de urina. O uso do escopo flexível proporcionou um nível de certeza que as técnicas cegas não poderiam igualar, garantindo que o cirurgião soubesse exatamente o que havia sido removido antes de fechar o paciente. Embora o estudo tenha sido limitado a um único centro e a um grupo relativamente pequeno de pacientes, os achados sugerem que este método é uma opção viável e eficaz para tratar o carcinoma urotelial de trato superior localizado. Os autores concluíram que esta técnica simplifica o fluxo de trabalho cirúrgico enquanto mantém altos padrões de remoção de tumor e segurança do paciente, oferecendo uma alternativa promissora para tratamentos futuros.