Flexible cystoscopy-assisted distal ureter and bladder cuff excision in single-position transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy: techniques and clinical outcomes

ヒトの泌尿器系は、腎臓から膀胱へ、そして体外へと老廃物を移動させるために設計された、管とフィルターのネットワークです。時として、このシステムの、特に腎臓と膀胱をつなぐ管の部分を裏打ちしている細胞が制御不能に増殖し始め、上部尿路尿路上皮癌と呼ばれる癌を形成することがあります。これらの腫瘍は管の内壁に沿って容易に広がることができるため、標準的な治療法は、影響を受けた腎臓全体、尿管の全長、および尿管が膀胱に入る小さな部分をすべて摘出することです。「根治的腎尿管切除術」と呼ばれるこの手術は、癌の再発を防ぐために極めて重要ですが、手術の最後の一段階において大きな外科的課題を伴います。外科医は、尿管が膀胱と接する非常に小さな開口部を、癌を残すことなく取り除かなければならない一方で、尿が体内に漏れ出さないよう、膀胱がしっかりと癒着するようにしなければなりません。従来の方法では、手術中に患者の体位を変更する必要があったり、膀胱を直接切開したりすることがあり、これらは尿の漏れや腫瘍の拡散のリスクを伴います。

北京大学人民病院の外科医チームは最近、この困難なステップを扱うための洗練された方法を検討しました。彼らは、手術中を通して患者を単一の体位に保ち、尿道から挿入された柔軟なカメラ付きスコープを使用して、膀胱部分の切除をガイドする技術を開発しました。局所癌の患者29人を対象とした研究において、研究者たちは、このアプローチによって、大きな開腹手術に切り替えることなく、腹部の小さな切開のみを通じて手術全体を完了できたことを見出しました。外側から作業しながら内側から膀胱を観察できるカメラを使用することで、外科医はどこを切るべきかを正確に把握し、傷を閉じる前に腫瘍が完全に除去されたことを確認することができました。結果として、すべての患者において「クリーンなマージン（切除断端）」が得られ、つまり、取り除かれた組織の端に癌細胞が残っていないことが示されました。また、この処置は出血を最小限に抑え、入院期間も短期間で完了しました。

この新しい手法の核心は、外科医が腎臓から膀胱への移行をどのように管理するかという点にあります。過去には、遠位尿管と膀胱の口（カフ）の切除には、患者の体位変更が必要となることが多く、それが手術の流れを中断させ、時間を要していました。あるいは、視野を明確にするために膀胱を直接切開する場合もありましたが、これは尿が腹腔内に漏れたり、膀胱内で腫瘍細胞が広がったりするリスクを生じさせます。チームの改良された技術は、患者を横向きにしたまま全工程を行うことで、体位変更の必要性を排除しています。膀胱の内部を見ることなく切除するという問題を解決するために、彼らは柔軟な膀座鏡を尿道から挿入しました。この装置は、細くて曲げられる懐中電灯とカメラのような役割を果たし、外科チームが外側で作業している間に、リアルタイムで膀胱内部を観察することを可能にします。

手術中、外科医はまず標準的な腹腔鏡器具を用いて、腎臓と尿管の上部を摘出しました。膀胱付近の低いセクションに到達したところで、彼らは柔軟なスコープを挿入するために一旦停止しました。これにより、膀胱内に他の腫瘍が隠れていないことを確認し、尿管の開口部の正確な位置を特定することができました。膀胱内部からのライブビデオ映像に導かれ、外科医は腹腔鏡用の鋏を用いて、膀胱のカフと尿管の末端を慎重に切除しました。切除直後、彼らは再びスコープを使用して、開口部がすべて取り除かれたこと、およびその端に癌がないことを確認しました。最後に、膀胱壁を縫い合わせ、スコープを最後にもう一度使用して、密閉が水密であり、出血がないことを確認しました。このステップバイステップの視覚的確認が、盲目的な切除技術に伴うしばしばの「推測」に代わるものとなりました。

この研究には、2023年1月から2025年12月の間にこの改良された手順を受けた29人の患者が含まれました。結果は、この手術が非常に効果的かつ安全であることを示しました。手術全体の所要時間の中央値は170分であり、出血量は極めて少なく、中央値は100ミリリットルでした。最も重要なことに、29人の患者全員が「陰性のマージン」を達成しました。これは、病理学者が切除された組織の端に癌細胞を見つけられなかったことを意味します。これは、腫瘍が完全に除去されたことを示す極めて重要な指標です。患者は迅速に回復し、入院期間の中央値はわずか5日間でした。術後の合併症は稀で軽微であり、3人の患者が軽微な問題を経験しましたが、重大な出血や臓器損傷などの深刻な合併症はありませんでした。短期的には、ほとんどの患者において癌は再発しておらず、フォローアップ期間中に観察された再発例はわずか3例でした。

研究者らは、このアプローチが、単一体位による手術の効率性と、直接的な可視化による精密さを組み合わせることで、従来の方法に対して明確な優位性を提供すると指摘しました。患者を動かす必要や膀胱を切開する必要を避けることで、この技術は麻酔下にある時間を短縮し、尿漏れに関連する合併症のリスクを低減します。柔軟なスコープの使用は、盲目的な技術では到達できない確実性を提供し、外科医が患者を閉じる前に、何をどれだけ取り除いたのかを正確に把握することを可能にしました。本研究は単一の施設における比較的少人数のグループに限定されていますが、その知見は、この手法が局所的な上部尿路尿路上皮癌を治療するための実行可能かつ効果的な選択肢であることを示唆しています。著者らは、この技術が腫瘍の除去と患者の安全に関する高い基準を維持しながら、手術のワークフローを簡素化し、将来の治療に対する有望な選択肢を提供すると結論付けました。