Toward Baby-Friendly care: implementing standardized breastfeeding counseling through a quality improvement initiative at a tertiary care center in Lebanon

I primi giorni dopo la nascita di un bambino rappresentano una finestra fragile e critica per stabilire una connessione duratura tra madre e figlio. Per molte famiglie, questo periodo è definito dalla sfida dell'allattamento al seno, un processo naturale che fornisce nutrienti essenziali e protezione immunitaria per il neonato, offrendo al contempo significativi benefici per la salute della madre. Eppure, anche negli ospedali dotati di mezzi per assistere le nuove famiglie, il percorso verso l'allattamento esclusivo al seno — in cui il bambino riceve solo latte materno senza alcun altro alimento o bevanda — è spesso irregolare. Il successo dipende fortemente da una guida costante, da un'assistenza esperta nell'atto fisico dell'attacco e da un supporto che continui dopo che la famiglia ha lasciato l'ospedale. In molte parti del mondo, inclusi il Medio Oriente, questi supporti possono essere frammentati, lasciando i genitori a navigare tra confusione, fatica e mancanza di un aiuto standardizzato. Quando il supporto è incoerente, le difficoltà precoci possono rapidamente erodere la fiducia di una madre, portando all'introduzione di formula o altri integranti prima che l'allattamento al seno sia saldamente stabilito.

In un centro di assistenza terziaria a Beirut, Libano, un team di ricercatori e clinici si è posto l'obiettivo di risolvere questa incoerenza. Hanno lanciato uno sforzo strutturato per trasformare il modo in cui l'allattamento al seno veniva insegnato e supportato nella nursery del loro ospedale, puntando a trasformare una pratica variabile e dipendente dal singolo operatore in un sistema di cura affidabile. Il loro obiettivo non era solo istruire il personale, ma creare un'esperienza fluida per i genitori che aiutasse più famiglie ad avere successo con l'allattamento al seno. In quasi tre anni, hanno testato una serie di cambiamenti, dall'addestramento di infermieri e medici all'aggiornamento del modo in cui venivano registrati i dettagli dell'alimentazione nelle cartelle cliniche dei pazienti. Speravano di vedere un aumento drammatico del numero di bambini che lasciavano l'ospedale ricevendo solo latte materno e di mantenere l'allattamento al seno anche a casa. Ciò che hanno scoperto è una storia di cambiamenti sistemici riusciti che non si sono tradotti nell'aumento sperato dei tassi di allattamento, rivelando che il soggiorno in ospedale è spesso troppo breve per superare le sfide più profonde che le famiglie affrontano una volta tornate a casa.

Il progetto è iniziato presso l'American University of Beirut Medical Center, un grande ospedale che serve un'ampia regione, dove nascono circa 1.000 bambini ogni anno. Prima dell'intervento, il modo in cui il personale aiutava le neomamme era incoerente. Un'infermiera poteva offrire consigli dettagliati su come tenere un bambino, mentre un'altra poteva semplicemente controllare il peso del neonato. Non c'era una checklist standard, nessun modo unificato per misurare se un bambino stesse aderendo correttamente al seno e nessun follow-up garantito dopo che la famiglia fosse tornata a casa. Il team, guidato da un gruppo di neonatologi, infermieri ed educatori, decise di utilizzare un metodo chiamato miglioramento della qualità (quality improvement). Questo approccio prevede il compimento di piccoli cambiamenti specifici, l'osservazione di ciò che accade e poi l'affinamento del processo in base a quanto appreso. Iniziarono mappando esattamente dove il sistema si stava interrompendo, identificando che la mancanza di una formazione standardizzata e l'assenza di un piano di follow-up strutturato erano gli ostacoli maggiori.

Il team ha implementato i propri cambiamenti in quattro fasi distinte nel corso di diversi anni. Nella prima fase, hanno introdotto sessioni di educazione strutturate per il personale medico, assicurando che ogni infermiere e medico conoscesse gli stessi punti chiave sull'allattamento al seno. Iniziarono a effettuare chiamate telefoniche ai nuovi genitori una settimana dopo il loro rilascio dall'ospedale per controllare i progressi, una pratica che precedentemente era rara. Passando alla seconda fase, hanno ulteriormente inasprito il sistema. Aggiornarono le cartelle cliniche elettroniche dell'ospedale per includere campi specifici per documentare le posizioni di allattamento e l'attacco del bambino. Cambiarono anche il modo in cui veniva ordinata la formula; invece di essere disponibile su base casuale "al bisogno", ora richiedeva che un medico scrivesse una ragione specifica per il suo utilizzo, garantendo che la formula fosse somministrata solo quando strettamente necessario dal punto di vista medico. Revisionarono anche la checklist di dimissione per includere gli obiettivi di allattamento al seno, assicurandosi che ogni famiglia partisse con un piano chiaro.

Nella terza fase, il team aggiunse uno strumento più oggettivo al proprio kit di strumenti: un sistema di punteggio per l'attacco del bambino al seno. Ciò permise al personale di misurare la qualità della tecnica di alimentazione con un semplice numero, eliminando le congetture dalla valutazione. Continuarono a rafforzare la formazione ed espansero il supporto includendo l'educazione prenatale, riconoscendo che aspettare la nascita del bambino potrebbe essere troppo tardi per cambiare le aspettative di una madre. Nella fase finale, lavorarono per rendere queste nuove abitudini durature, integrando la formazione nell'orientamento per il nuovo personale ed espandendo il supporto per includere il personale della sala parto, affinché l'aiuto iniziasse nel momento stesso in cui nasceva un bambino. Durante tutto questo processo, monitorarono meticolosamente i progressi, contando quanti bambini venivano allattati esclusivamente al seno, quante chiamate di follow-up venivano effettuate e quanto bene il personale seguiva le nuove regole.

I risultati di questo sforzo pluriennale sono stati un misto di successi evidenti e realtà raggelanti. Sul lato dei processi, il team ha ottenuto esattamente ciò che si era prefissato. Hanno implementato con successo la standardizzazione del modo in cui l'allattamento al seno veniva insegnato e documentato. Il personale iniziò a utilizzare il nuovo sistema di punteggio per l'attacco con un'alta coerenza e le cartelle cliniche elettroniche divennero molto più complete. Il numero di chiamate di follow-up ai nuovi genitori aumentò drasticamente, passando da quasi nulla a oltre 50 chiamate al mese nel picco del progetto. I genitori che rispondevano ai sondaggi riportavano alti livelli di conoscenza e fiducia, suggerendo che, quando venivano contattati, l'educazione era efficace.

Tuttavia, quando il team guardò l'obiettivo ultimo — la percentuale di bambini che venivano allattati esclusivamente al seno — il quadro era diverso. Nonostante tutta la nuova formazione, le nuove checklist e l'aumento delle chiamate di follow-up, il tasso di allattamento esclusivo al seno in ospedale non mostrò una tenda ascendente sostenuta. Si assestò tra circa il 45% e il 55%, fluttuando ma senza mai compiere il salto verso il target del 90% che speravano di raggiungere. Allo stesso modo, i tassi di allattamento esclusivo al seno dopo che le famiglie erano tornate a casa rimanevano variabili, senza un miglioramento costante nel tempo. I dati mostrarono che, sebbene l'ospedale fosse diventato un luogo migliore per imparare l'allattamento al seno, il breve soggiorno — tipicamente di sole 24 o 48 ore per madri e bambini sani — non era sufficiente per consolidare queste abitudini o per superare gli ostacoli che sorgevano una volta che la famiglia tornava alla propria vita quotidiana.

Quando i ricercatori indagarono sulle ragioni per cui le famiglie smettevano l'allattamento esclusivo, scoprirono che le barriere erano raramente emergenze mediche. Le ragioni più comuni non erano che il bambino fosse malato o che la madre avesse un'incapacità fisica di nutrirsi, ma piuttosto che la madre fosse stanca o che preferisse semplicemente mescolare la formula per comodità. Questi fattori non medici, guidati dalla preferenza materna e dalla fatica, spiegavano la stragrande maggioranza dei casi in cui veniva introdotta la formula. Dopo le dimissioni, le sfide si spostavano sul dolore fisico, sulla percezione di una scarsa produzione di latte e sulle difficoltà di attacco del bambino al seno. Questi risultati suggerirono che gli interventi ospedalieri, pur essendo necessari, erano insufficienti per cambiare le convinzioni profondamente radicate o per fornire il supporto continuo necessario durante il primo mese di vita.

Lo studio concluse che, sebbene un ospedale possa con successo standardizzare i propri processi interni e migliorare la qualità dell'assistenza fornita, non può risolvere da solo la crisi dell'allattamento al seno, specialmente in un contesto in cui le famiglie lasciano l'ospedale molto rapidamente. Il team si rese conto che, per migliorare davvero i risultati, il supporto deve iniziare prima, durante la gravidanza, e continuare senza interruzioni dopo le dimissioni. Notarono che, nella loro regione, la mancanza di un quadro nazionale unificato per il supporto all'allattamento al seno e l'accesso limitato a consulenti specializzati in l'attamento dopo le dimissioni rendevano difficile per le famiglie sostenere i propri sforzi. Il progetto dimostrò che si può costruire un sistema migliore dentro le mura dell'ospedale, ma senza un ponte più forte con la comunità e un'educazione prenatale precoce, i progressi fatti in ospedale potrebbero non durare una volta che la famiglia varca la porta.

Questo lavoro offre una lezione chiara per i sistemi sanitari ovunque: migliorare la qualità dell'assistenza richiede di guardare oltre il momento immediato del parto. Il team in Libano ha dimostrato di poter riparare le parti rotte del proprio sistema, creando un ambiente più affidabile e informato per i nuovi genitori. Eppure, i dati hanno anche mostato che il tempo trascorso in ospedale è un vincolo potente. Per aiutare più famiglie ad avere successo, la rete di supporto deve estendersi ben oltre la nursery, raggiungendo la casa e la comunità, e iniziando molto prima della nascita del bambino. La strada da seguire, come suggerisce il loro studio, risiede nel connettere l'esperienza dell'ospedale con un supporto continuo e a lungo termine che incontri le famiglie dove si trovano, molto tempo dopo che le carte delle dimissioni sono state firmate.