Toward Baby-Friendly care: implementing standardized breastfeeding counseling through a quality improvement initiative at a tertiary care center in Lebanon

赤ちゃんが生まれてからの最初の数日間は、母親と子供の間の生涯続く絆を築くための、脆弱で極めて重要な窓口となる。多くの家族にとって、この時期は母乳育児という課題によって定義される。母乳育児は赤ん坊に不可欠な栄養と免疫保護を提供する自然なプロセスである一方、母親にも大きな健康上の利益をもたらすものである。しかし、新しい家族をケアするための設備を備えた病院であっても、「完全母乳育児（授乳のみを行い、他の食べ物や飲み物を一切与えない状態）」への道筋はしばつれがちである。その成功は、一貫した指導、適切な吸着（ラッチング）のための熟練した介助、そして家族が退院した後も継続するサポートに大きく依存している。中東を含む世界の多くの地域では、こうしたサポートが断片的であることがあり、親たちは混乱や疲労、標準化された支援の欠如の中で立ち向かうことを余儀なくされている。サポートが一貫していないと、初期の苦戦がすぐに母親の自信を失わせ、母乳育児がしっかりと確立される前に粉ミルクなどの補完食の導入につながってしまうことがある。

レバノンのベイルートにある三次救急医療センターにおいて、研究者と臨床医のチームはある不一致を解決しようとした。彼らは、同病院の新生児室における母乳育児の教え方とサポートの方法を変革するため、構造的な取り組みを開始し、変数的で提供者に依存した慣習を、信頼できるケアのシステムへと変えることを目指した。彼らの目標は、単に従業員を教育することではなく、より多くの家族が完全母乳育児を成功させられるよう、両親のためにシームレスな体験を作り出すことであった。約3年間にわたり、彼らは看護師や医師へのトレーニングから、患者のチャートへの授乳詳細の記録方法の更新に至るまで、一連の変化をテストした。彼らは、病院を出ていく赤ちゃんの完全母乳育児率が劇的に上昇し、それらの赤ちゃんが自宅でも母乳育児を継続することを期待していた。彼らが発見したのは、システムの変更には成功したが、それが予想された母乳育児率の上昇には結びつかなかったという物語であり、それは、家庭に戻った後に直面する深い課題を克服するには、入院期間自体があまりにも短いことが多いという事実を明らかにしていた。

プロジェクトは、年間約1,000人の赤ちゃんが誕生する広範な地域をカバーする主要な病院、アメリカン・ユニバーシティ・オブ・ベイルート・メディカル・センターから始まった。介入前は、スタッフによる新米の母親への援助方法は一貫していなかった。ある看護師は赤ちゃんの抱き方について詳細なアドバイスを行う一方で、別の看護師は単に赤ちゃんの体重を確認するだけといった具合であった。標準的なチェックリストはなく、赤ちゃんが正しく吸い付いているかを測定する統一された方法もなく、退院後のフォローアップ体制も保証されていなかった。新生児科医を中心とするグループが率いるチームは、「クオリティ・インプルーブメント（品質改善）」と呼ばれる手法を用いることに決めた。このアプローチは、小さな具体的な変化を加え、何が起こるかを観察し、学んだことに基づいてプロセスを洗練させるものである。彼らはまず、どこでシステムが破綻しているのかを正確にマッピングすることから始め、標準的なトレーニングの不足と体系的なフォローアップ計画の不在が最大の障壁であることを特定した。

チームは何年にもわたって、4つの明確なフェーズを経て変更を実施した。第1段階では、すべての看護師と医師が母乳育児に関する同じ要点を理解できるように、医療スタッフ向けの構造化された教育セッションを導入した。また、以前は稀であった習慣として、家族が退院して1週間後に、経過を確認するために新しい親へ電話をかけるようにした。第2段階に進む際、彼らはさらにシステムを強化した。病院の電子診療録を更新し、授乳時の姿勢や赤ちゃんの吸いつき（ラッチ）を文書化するための特定の項目を追加した。また、粉ミルクの発注方法も変更した。従来のような「必要に応じて」随時利用できる形式ではなく、使用する場合は医師が具体的な理由を記載しなければならない仕組みにし、医学的に必要な場合にのみ粉ミルクが与えられるようにした。さらに、退院時のチェックリストを見直し、母乳育児の目標を含めることで、すべての家族が明確なプランを持って退院できるようにした。

第3段階では、チームはツールキットにより客観的な道具を加えた。それは、赤ちゃんの吸つきに対するスコアリング制度である。これにより、スタッフは単純な数値を用いて授乳技術の質を測定できるようになり、評価における推測要素を取り除いた。同時に、トレーニングを継続的に強化するとともに、サポートの範囲を産前教育へと拡大した。これは、赤ちゃんの誕生を待っていては、母親の期待値を変えるには遅すぎる可能性があると考えたためである。最終段階では、これらの新しい習慣を定着させるために取り組んだ。訓練を新規スタッフのオリエンテーションに組み込み、さらには分娩室のスタッフまでサポート対象を広げることで、赤ちゃんが生まれた瞬間から助けが得られるようにした。この全プロセスを通じて、彼らは完全に母乳育児を行っている赤ちゃんの数、行われたフォローアップ電話の回数、およびスタッフがいかに新しいルールに従っているかを細かく追跡した。

この多年にわたる取り組みの結果は、明らかな成功と厳しい現実の両方を孕んでいた。プロセスの側面で見ると、チームは設定した目的を正確に達成した。彼らは母乳育児の教え方と記録方法の標準化に成功したのである。スタッフは新しい吸付きのスコアリングシステムを一貫して高い精度で使用するようになり、電子記録の内容も格段に充実した。新しい親へのフォローアップ電話の数は激増し、プロジェクトのピーク時には月間ゼロに近い状態から50件以上に達した。調査に回答した親たちは、知識レベルと自信が高いことを報告しており、連絡が行き届いた場合には、その教育が効果的であったことが示唆された。

しかし、究沢の目標である「完全母乳育児を行っている赤ちゃんの割合」を見たとき、状況は異なっていた。新たなトレーニング、新しいチェックリスト、増加したフォローアップ電話があったにもかかわらず、病院内での完全母乳育児率は持続的な上昇傾向を示さなかった。それはおよそ45％から55％の間を上下しながら停滞し、彼らが目標としていた90％に到達することは一度もなかった。同様に、家族が帰宅した後の完全母乳育児率についても変動があり、時間の経過に伴う一貫した改善は見られなかった。データによれば、病院は母乳育児についての学習場所としては優れたものになったものの、典型的な入院期間——健康な母親と赤ちゃンの場合は通常わずか24時間から48時間——では、日常生活に戻った後に生じる障害を乗り越え、これらの習慣を定着させるには時間が足りないことが判明した。

研究者がなぜ家族が完全母乳育児をやめてしまうのかを深く掘り下げたところ、その要因は医学的な緊急事態によるものはほとんどないことが分かった。最も一般的な理由は、赤ちゃんの病気や母親の身体的能力の問題ではなく、むしろ母親の疲れや、利便性のために粉ミルクを混ぜることを好んだことなどであった。このような非医学的な要因――母親の好みや疲労に起因するもの――が、粉ミルクが導入されるケースの大部分を占めていた。退院後においては、肉体的な痛み、母乳量の減少感、および赤ちゃんの吸付きの難しさなどが課題となっていた。これらの知見は、病院での介入が必要ではあっても、根深い信念を変えたり、生後1ヶ月目の間に求められる継続的なサポートを提供したりするには不十分であることを示唆していた。

本研究は、病院は内部プロセスを標準化し、提供するケアの質を高めることはできるものの、特に家族が非常に短期間で離れていく環境においては、母乳育児問題の解決策を単独で提示することはできないと結論づけた。チームは、真に成果を上げるためには、サポートはもっと早い段階、すなわち妊娠期から始まり、退院後も途切れることなく続く必要があることに気づいた。彼らは、自分たちの地域において、母乳育児サポートのための統一された国家的な枠組みの欠如や、退院後の専門的な授乳コンサルタントへのアクセスの制限が、家族の努力を持続させることを困難にさせていると指摘した。このプロジェクトは、病院内でより良いシステムを構築することは可能だが、家庭への橋渡しと早期の産前教育がなければ、病院内で得られた進展は、家族がドアの外へ踏み出した瞬間に失われてしまう可能性があることを示した。

この研究は、あらゆるヘルスケアシステムに対して明白な教訓を与えている。ケアの質を向上させるには、出産という直接的な瞬間を超えて視野を広げることが不可需要在のだ。レバノンのチームは、自組織の壊れた部分を修復し、新しい親たちにとってより信頼でき、かつ知識豊富な環境を作ることができることを証明した。しかし、データはまた、病院での滞在時間は強力な制約条件でもあることも示した。家族を成功に導くためには、サポートネットワークは新生児室のはるか遠くまで及び、家庭の中に、コミュニティの中へと広がり、赤ちゃんの誕生よりもずっと前から始まるものでなければならない。彼らの研究が示す通り、今後の道のりは、病院の専門知識を、退院の手続きが終わった後も長く続く、家族がいる場所に寄り添った長期的な継続的支持へと繋げていくことにある。