Spondylodiscitis due to Stenotrophomonas maltophilia after endoscopic spine surgery: a case report

La chirurgia della colonna vertebrale è cambiata drasticamente negli ultimi decenni. Invece di grandi incisioni che tagliano attraverso spessi strati di muscoli, oggi i chirurghi utilizzano piccoli tubi e telecamere per raggiungere la colonna attraverso piccole aperture. Questo approccio endoscopico causa meno dolore, meno perdita di sangue e permette ai pazienti di camminare di nuovo molto più velocemente. Poiché la tecnica è così delicata, le complicazioni sono rare. Tuttavia, quando un'infezione si insedia all'interno della colonna vertebrale, può essere una forza silenziosa e distruttiva. La colonna è composta da ossa e dischi che le fanno da cuscinetto, e quando i batteri invadono questo spazio, possono consumare l'osso, facendolo sgretolare e rendendo la colonna instabile. I germi più comuni che causano queste infezioni sono ben noti, ma alcuni batteri sono più difficili da individuare e più difficili da uccidere. Uno di questi germi è lo Stenotrophomonas maltophilia, un batterio tenace e multiresistente agli antibiotici che vive solitamente nell'acqua e sulle apparecchiature mediche, ma che quasi mai causa infezioni alla colonna vertebrale.

Questa storia segue una donna di 54 anni che è stata sottoposta a una procedura endoscopica di routine per rimuovere un disco erniato nella parte bassa della schiena. L'intervento è andato bene e, per i primi due giorni, la paziente si sentiva meglio di quanto non si sentisse da mesi. Ma al terzo giorno, un dolore sordo è tornato nella parte bassa della schiena. Non era il dolore acuto e lancinante di un nervo schiacciato, ma un indolenzimento meccanico profondo che peggiorava con il movimento. Non aveva febbre e gli esami del sangue non mostravano segni di un'infezione violenta. Poiché, altrimenti, si sentiva abbastanza bene, il dolore è stato inizialmente liquidato come una parte normale del processo di guarigione. Nelle settimane successive, il dolore è peggiorato e i medici hanno finalmente visto la verità su una risonanza magnetica: l'osso e il disco nel sito dell'intervento erano infiammati e stavano iniziando a degradarsi.

Il team medico si è trovato di fronte a un difficile enigma. La paziente era risultata positiva a un marcatore ematico spesso associato alla tubercolosi, un'infezione batterica seria e comune nella sua regione. Senza effettuare un prelievo di tessuto per confermare la diagnosi, i medici l'hanno sottoposta a un regime standard di quattro farmaci utilizzati per la tubercolosi. Due settimane dopo, la paziente provava più dolore, non meno. L'infezione non rispondeva. Passarono poi a degli antibiotici potenti e ad ampio spettro destinati a uccidere quasi tutti i batteri comuni, ma anche in questo caso non ci fu alcun miglioramento. Al tempo in cui soffriva il dolore da quasi tre mesi, le scansioni mostrarono che metà del bordo inferiore della sua quarta vertebra lombare era stata divorata dall'infezione. L'osso era così indebolito che la colonna vertebrale rischiava di collassare.

L'unica via d'uscita era tornare nella colonna vertebrale. I chirurghi hanno eseguito un secondo intervento, questa volta dalla parte posteriore, per rimuovere il tessuto infetto e stabilizzare la colonna con barre metalliche e viti. Fondamentalmente, hanno prelevato campioni del fluido e del tessuto all'interno del disco per identificare l'esatto germe responsabile del problema. Quando i risultati di laboratorio sono arrivati, hanno rivelato una sorpresa. La paziente non aveva la tubercolosi. L'infezione era causata dallo Stenotrophomonas maltophilia, un batterio naturalmente resistente a molti antibiotici comuni, inclusi i potenti carbapenemi che lei aveva ricevuto in precedenza. Il laboratorio ha scoperto che questo specifico ceppo poteva essere ucciso da una combinazione di due diversi antibiotici: la levofloxacina e un farmaco chiamato trimetoprim-sulfametossazolo.

Una volta iniziata la corretta terapia, il recupero della paziente è stato rapido. È stata in grado di sedersi e camminare entro tre giorni dal secondo intervento. Ha assunto la nuova combinazione di antibiotici per sei settimane, passando dalle infusioni endovenose alle pillole una volta stabilizzata. Nel corso dell'anno e mezzo successivo, il suo dolore è scomparso completamente. L'infiammazione nella colonna si è placata e l'osso ha smesso di degradarsi. Le barre metalliche che sostenevano la sua colonna sono state infine rimosse e lei è tornata alla sua vita normale con una schiena stabile e priva di dolore.

Questo caso è significativo perché è la prima volta che questo specifico batterio viene trovato a causare un'infezione alla colonna vertebrale dopo una procedura endoscopica. Evidenzia una trappola pericolosa nella medicina moderna: quando un paziente si sente abbastanza bene da camminare e non ha febbre, i medici potrebbero presumere che l'infezione non sia presente o che si tratti di qualcosa di comune. In questo caso, l'assenza di febbre e i valori ematici normali hanno mascherato un'infezione profonda e distruttiva. Il trattamento iniziale della paziente è fallito perché i medici hanno curato una malattia che sospettavano sulla base di un esame del sangue, invece di attendere l'identificazione del germe effettivo tramite un campione di tessuto. L'infezione è probabilmente entrata attraverso l'acqua utilizzata per sciacquare gli strumenti chirurgici o attraverso gli strumenti stessi, poiché questo batterio è noto per prosperare nei sistemi idrici ospedalieri.

La lezione per chirurghi e pazienti è chiara. Se un paziente avverte un nuovo, profondo dolore alla schiena poco dopo una chirurgia spinale mini-invasiva, questo deve essere considerato un segnale di allarme, anche in assenza di febbre. Il passo più importante è prelevare un campione del tessuto infetto prima di iniziare qualsiasi nuovo antibiotico, in modo che il trattamento possa essere mirato esattamente contro il germe che sta causando il problema. Senza questo passaggio, farmaci potenti possono essere sprecati contro il nemico sbagliato mentre l'infezione distrugge silenziosamente l'osso. Questo caso dimosto che anche nelle chirurgie più avanzate e delicate, il corpo può ospitare un nemico tenace e nascosto che richiede una chiave molto specifica per sbloccare la cura.