Spondylodiscitis due to Stenotrophomonas maltophilia after endoscopic spine surgery: a case report

La chirurgie de la colonne vertébrale a radicalement changé au cours des dernières décennies. Au lieu de larges incisions qui traversent d'épaisses couches de muscles, les chirurgiens utilisent désormais de minuscules tubes et des caméras pour atteindre la colonne vertébrale par de petites ouvertures. Cette approche endoscopique provoque moins de douleur, moins de perte de sang et permet aux patients de remarcher beaucoup plus tôt. Comme la technique est si douce, les complications sont rares. Cependant, lorsqu'une infection s'installe à l'intérieur de la colonne vertébrale, elle peut être une force silencieuse et destructrice. La colonne est composée d'os et de disques qui les protègent, et lorsque les bactéries envahissent cet espace, elles peuvent ronger l'os, provoquant son effritement et l'instabilité de la colonne. Les germes les plus courants qui causent ces infections sont bien connus, mais certaines bactéries sont plus difficiles à attraper et plus difficiles à tuer. L'un de ces germes est Stenotrophomonas maltophilia, une bactérie coriace et multirésistante aux antibiotiques qui vit habituellement dans l'eau et sur le matériel médical, mais qui ne cause presque jamais d'infections de la colonne vertébrale.

Cette histoire suit une femme de 54 ans qui a subi une procédure endoscopique de routine pour retirer un disque hernié dans le bas de son dos. La chirurgie s'est déroulée sans accroc, et pendant les deux premiers jours, elle se sentait mieux qu'elle ne l'avait été depuis des mois. Mais le troisième jour, une douleur sourde est revenue dans son bas du dos. Ce n'était pas la douleur vive et fulgurante d'un nerf pincé, mais une douleur mécanique profonde qui s'aggravait lors de ses mouvements. Elle n'avait pas de fièvre, et ses analyses de sang ne montraient aucun signe d'une infection féroce. Comme elle se sentait si bien par ailleurs, la douleur a d'abord été considérée comme une partie normale de la guérison. Au cours des semaines suivantes, la douleur s'est intensifiée, et les médecins ont enfin découvert la vérité sur une image par résonance magnétique : l'os et le disque au site de la chirurgie étaient enflammés et commençaient à se dégrader.

L'équipe médicale faisait face à un puzzle difficile. La patiente présentait un marqueur sanguin souvent associé à la tuberculose, une infection bactérienne grave courante dans sa région. Sans effectuer de prélèvement de tissu pour confirmer le diagnostic, les médecins l'ont mise sous un régime standard de quatre médicaments utilisés pour traiter la tuberculose. Deux semaines plus tard, elle souffrait davantage, et non moins. L'infection ne répondait pas. Ils ont changé pour des antibiotiques puissants à large spectre destinés à tuer presque toutes les bactéries communes, mais là encore, il n'y avait aucune amélioration. Au moment où elle souffrait depuis près de trois mois, les scanners montraient que la moitié du bord inférieur de sa quatrième vertèbre lombaire avait été rongée par l'infection. L'os était si affaibli que sa colonne vertébrale risquait de s'effondrer.

La seule issue était de retourner dans la colonne vertébrale. Les chirurgiens ont pratiqué une seconde opération, cette fois par l'arrière, pour retirer le tissu infecté et stabiliser la colonne avec des tiges et des vis métalliques. De manière cruciale, ils ont prélevé des échantillons du liquide et du tissu à l'intérieur du disque pour identifier le germe exact causant le problème. Lorsque les résultats de laboratoire sont revenus, ils ont révélé une surprise. La patiente n'avait pas la tuberculose. L'infection était causée par Stenotrophomonas maltophilia, une bactérie naturellement résistante à de nombreux antibiotiques courants, y compris les puissants carbapénèmes qu'elle avait reçus précédemment. Le laboratoire a découvert que cette souche spécifique pouvait être tuée par une combinaison de deux antibiotiques différents : la lévofloxacine et un médicament appelé triméthoprime-sulfaméthoxazole.

Une fois le bon médicament administré, la récupération de la patiente fut rapide. Elle a pu s'asseoir et marcher en trois jours après la seconde chirurgie. Elle a pris la nouvelle combinaison d'antibiotiques pendant six semaines, passant des perfusions intraveineuses aux comprimés une fois stabilisée. Au cours de l'année et demie suivante, sa douleur a totalement disparu. L'inflammation de sa colonne s'est apaisée, et l'os a cessé de se dégrader. Les tiges métalliques qui maintenaient sa colonne ont finalement été retirées, et elle est retournée à sa vie normale avec un dos stable et sans douleur.

Ce cas est significatif car c'est la première fois que cette bactérie spécifique est identifiée comme cause d'une infection de la colonne vertébrale après une procédure endoscopique. Il met en lumière un piège dangereux de la médecine moderne : quand un patient est assez en forme pour marcher et n'a pas de fièvre, les médecins peuvent supposer qu'une infection n'est pas présente ou qu'il s'agit de quelque chose de commun. Dans ce cas, l'absence de fièvre et des numérations sanguines normales ont masqué une infection profonde et destructrice. Le traitement initial a échoué parce que les médecins ont traité une maladie qu'ils soupçonnaient sur la base d'un test sanguin, plutôt que d'attendre d'identifier le germe réel avec un échantillon de tissu. L'infection est probablement entrée par l'eau utilisée pour rincer les outils chirurgicaux ou par les instruments eux-mêmes, car cette bactérie est connue pour prospérer dans les systèmes d'eau hospitaliers.

La leçon pour les chirurgiens et les patients est claire. Si un patient ressent une nouvelle douleur profonde dans le dos peu après une chirurgie de la colonne vertébrale peu invasive, cela doit être considéré comme un signal d'alarme, même s'il n'a pas de fièvre. L'étape la plus importante est de prélever un échantillon du tissu infecté avant de commencer tout nouvel antibiotique, afin que le traitement puisse cibler précisément le germe qui cause le problème. Sans cette étape, des médicaments puissants peuvent être gaspillés contre le mauvais ennemi pendant que l'infection détruit silencieusement l'os. Ce cas montre que même dans les chirurgies les plus avancées et les plus douces, le corps peut abriter un ennemi coriace et caché qui nécessite une clé très spécifique pour déverrouiller la guérison.