Spondylodiscitis due to Stenotrophomonas maltophilia after endoscopic spine surgery: a case report

Rugchirurgie is de afgelopen decennia drastisch veranderd. In plaats van grote incisies die door dikke lagen spierweefsel snijden, gebruiken chirurgen nu kleine buisjes en camera's om via kleine openingen bij de wervelkolom te komen. Deze endoscopische benadering veroorzaakt minder pijn, minder bloedverlies en zorgt ervoor dat patiënten veel sneller weer kunnen lopen. Omdat de techniek zo voorzichtig is, zijn complicaties zeldzaam. Echter, wanneer een infectie zich in de wervelkolom nestelt, kan dit een stille en destructieve kracht zijn. De wervelkolom bestaat uit botten en tussenwervelschijven die deze opvullen, en wanneer bacteriën deze ruimte binnendringen, kunnen ze het bot wegvreten, waardoor het bot afbrokkelt en de wervelkolom instabiel wordt. De meest voorkomende ziektekiemen die deze infecties veroorzaken zijn bekend, maar sommige bacteriën zijn moeilijker te vangen en moeilijker te doden. Eén dergelijke kiem is Stenotrophomonas maltophilia, een hardnekkige, multiresistente bacterie die gewoonlijk in water en op medische apparatuur leeft, maar bijna nooit wervelinfecties veroorzaakt.

Dit verhaal volgt een 54-jarige vrouw die een routineuze endoscopische procedure onderging om een uitgestoken tussenwervelschijf in haar onderrug te verwijderen. De operatie verliep zonder problemen, en gedurende de eerste twee dagen voelde zij zich beter dan in maanden. Maar op de derde dag keerde een doffe pijn terug in haar onderrug. Het was niet de scherpe, uitschietende pijn van een beknelde zenuw, maar een diepe, mechanische gevoeligheid die erger werd bij beweging. Ze had geen koorts en haar bloedonderzoek toonde geen tekenen van een hevige infectie. Omdat ze zich verder zo goed voelde, werd de pijn aanvankelijk afgedaan als een normaal onderdeel van het herstelproces. In de loop van de volgende weken verergerde de pijn, en artsen zagen uiteindelijk de waarheid op een magnetische resonantie-afbeelding: het bot en de tussenwervelschijf op de locatie van de operatie waren ontstoken en begonnen af te breken.

Het medische team stond voor een moeilijke puzzel. De patiënt testte positief op een bloedmarker die vaak geassocieerd wordt met tuberculose, een ernstige bacteriële infectie die gebruikelijk is in haar regio. Zonder een weefselmonster te nemen om de diagnose te bevestigen, startten de artsen haar op een standaard regime van vier medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van tuberculose. Twee weken later had ze meer pijn, niet minder. De infectie reageerde niet. Ze stapten over op krachtige, breedspectrum antibiotica bedoeld om bijna elke veelvoorkomende bacterie te doden, maar ook dan was er geen verbetering. Tegen de tijd dat ze bijna drie maanden pijn had, lieten scans zien dat de helft van de onderste rand van haar vierde lendenwervel door de infectie was weggevreten. Het bot was zo verzwakt dat de wervelkolom in gevaar kwam te komen door instorting.

De enige weg vooruit was teruggaan naar de wervelkolom. Chirurgen voerden een tweede operatie uit, ditmaal vanaf de achterkant, om het geïnfecteerde weefsel te verwijderen en de wervelkolom te stabiliseren met metalen staven en schroeven. Cruciaal was dat ze monsters namen van de vloeistof en het weefsel binnen de tussenwervelschijf om de exacte kiem te identificeren die de problemen veroorzaakte. Toen de laboratoriumresultaten binnenkwamen, onthulden ze een verrassing. De patiënt had geen tuberculose. De infectie werd veroorzaakt door Stenotrophomonas maltophilia, een bacterie die van nature resistent is tegen veel veelvoorkomende antibiotica, waaronder de krachtige carbapenems die zij eerder had ontvangen. Het laboratorium vond dat deze specifieke stam gedood kon worden door een combinatie van twee verschillende antibiotica: levofloxacine en een medicijn genaamd trimethoprim-sulfamethoxazol.

Zodra de juiste medicatie werd gestart, was het herstel van de patiënt zeer snel. Ze kon binnen drie dagen na de tweede operatie rechtop zitten en lopen. Ze nam de nieuwe combinatie van antibiotica gedurende zes weken in, waarbij ze overstapte van intraveneuze infusen naar pillen zodra ze stabiel was. Gedurende het volgende anderhalf jaar verdween haar pijn volledig. De ontsteking in haar wervelkolom trok weg en het bot stopte met afbreken. De metalen staven die haar wervelkolom bij elkaar hielden, werden uiteindelijk verwijderd, en ze keerde terug naar haar normale leven met een stabiele, pijnvrije rug.

Deze casus is significant omdat dit de eerste keer is dat deze specifieke bacterie een wervelinfectie na een endoscopische procedure heeft veroorzaakt. Het belicht een gevaarlijke valstrik in de moderne geneeskunde: wanneer een patiënt goed genoeg is om te lopen en geen koorts heeft, kunnen artsen aannemen dat een infectie niet aanwezig is of iets gemeens is. In dit geval maskeerde het gebrek aan koorts en normale bloedwaarden een diepe, destructieve infectie. De initiële behandeling van de patiënt faalde omdat de artsen een ziekte behandelden waarvan zij het vermoeden op basis van een bloedtest, in plaats van te wachten tot de werkelijke kiem met een weefselmonster werd geïdentificeerd. De infectie is waarschijnlijk binnengekomen via het water dat werd gebruikt om de chirurgische instrumenten te spoelen, of door de instrumenten zelf, aangezien deze bacterie bekend staat om het gedijen in ziekenhuiswatersystemen.

De les voor chirurgen en patiënten is duidelijk. Als een patiënt kort na een minimaal invasieve werveloperatie een nieuwe, diepe pijn voelt, moet dit als een waarschuwingssignaal worden beschouwd, zelfs als er geen koorts aanwezig is. De belangrijkste stap is om een monster van het geïnfecteerde weefsel te nemen voordat er nieuwe antibiotica worden gestart, zodat de behandeling precies gericht kan worden op de kiem die het probleem veroorzaakt. Zonder die stap kan er krachtige medicijnen worden verspild aan de verkeerde vijand, terwijl de infectie stilzwijgend het bot vernietigt. Deze casus laat zien dat zelfs in de meest geavanceerde, milde operaties, het lichaam een hardnekkige, verborgen vijand kan huisvesten die een zeer specifieke sleutel vereist om de genezing te ontsluiten.