Spondylodiscitis due to Stenotrophomonas maltophilia after endoscopic spine surgery: a case report

Die Wirbelsäulenoperation hat sich in den letzten Jahrzehnten dramatisch verändert. Anstatt großer Schnitte, die durch dicke Muskelschichten führen, nutzen Chirurgen heute winzige Röhren und Kameras, um über kleine Öffnungen an die Wirbelsäule zu gelangen. Dieser endoskopische Ansatz verursacht weniger Schmerzen, weniger Blutverlust und ermöglicht es Patienten, viel früher wieder zu gehen. Da die Technik so schonend ist, sind Komplikationen selten. Wenn jedoch eine Infektion im Inneren der Wirbelsäule Fuß fasst, kann sie eine stille und zerstörerische Kraft sein. Die Wirbelsäule besteht aus Knochen und Bandscheiben, die sie polstern, und wenn Bakterien in diesen Raum eindringen, können sie den Knochen wegfressen, was dazu führt, dass er zerbröckelt und die Wirbelsäule instabil wird. Die häufigsten Keime, die diese Infektionen verursachen, sind bekannt, aber einige Bakterien sind schwerer zu fassen und schwerer zu töten. Ein solcher Keim ist Stenotrophomonas maltophilia, ein hartnäckiges, multiresistentes Bakterium, das normalerweise in Wasser und auf medizinischen Geräten lebt, aber fast nie Wirbelsäuleninfektionen verursacht.

Diese Geschichte handelt von einer 54-jährigen Frau, die sich einem routinemäßigen endoskopischen Eingriff zur Entfernung eines Bandscheibenvorfalls im unteren Rücken unterzog. Die Operation verlief reibungslos, und in den ersten zwei Tagen fühlte sie sich besser als seit Monaten nicht mehr. Doch am dritten Tag kehrte ein dumpfer Schmerz in ihrem unteren Rücken zurück. Es war nicht der stechende, einschießende Schmerz eines eingeklemmten Nervs, sondern ein tiefer, mechanischer Druckschmerz, der sich bei Bewegung verschlimmerte. Sie hatte kein Fieber, und ihre Bluttests zeigten keine Anzeichen einer heftigen Infektion. Da sie sich ansonsten sehr wohl fühlte, wurde der Schmerz anfangs als normaler Teil des Heilungsprozesses abgetan. In den nächsten Wochen verschlimmerte sich der Schmerz, und die Ärzte sahen schließlich die Wahrheit auf einer Magnetresonanztomographie: Der Knochen und die Bandscheibe an der Operationsstelle waren entzündet und begannen sich abzubauen.

Das medizinische Team stand vor einem schwierigen Rätsel. Die Patientin testete positiv auf einen Blutmarker, der häufig mit Tuberkulose in Verbindung gebracht wird, einer schweren bakteriellen Infektion, die in ihrer Region verbreitet ist. Ohne eine Gewebeprobe zur Bestätigung der Diagnose zu nehmen, begann die Ärzteteam mit einer Standardbehandlung mit vier Medikamenten, die zur Behandlung von Tuberkulose eingesetzt werden. Zwei Wochen später hatte sie mehr Schmerzen als zuvor. Die Infektion sprach nicht an. Sie wechselten zu starken, Breitbandantibiotika, die darauf abzielen, fast alle gängigen Bakterien abzutöten, aber auch hier gab es keine Besserung. Als sie seit fast drei Monaten Schmerzen hatte, zeigten Scans, dass die untere Kante ihres vierten Lendenwirbels durch die Infektion zur Hälfte weggefressen worden war. Der Knochen war so geschwäft, dass ihre Wirbelsäule von einem Kollaps bedroht war.

Der einzige Weg nach vorn war ein erneuter Eingriff an der Wirbelsäule. Chirurgen führten eine zweite Operation durch, diesmal von hinten, um das infizierte Gewebe zu entfernen und die Wirbelsung mit Metallstäben und Schrauben zu stabilisieren. Entscheidend war, dass sie Proben der Flüssigkeit und des Gewebes innerhalb der Bandscheibe nahmen, um den exakten Keim zu identifizieren, der die Probleme verursachte. Als die Laborergebnisse eintrafen, enthüllten sie eine Überraschung. Die Patientin hatte keine Tuberkulose. Die Infektion wurde durch Stenotrophomonas maltophilia verursacht, ein Bakterium, das von Natur aus gegen viele gängige Antibiotika resistent ist, einschließlich der starken Carbapeneme, die sie zuvor erhalten hatte. Das Labor fand heraus, dass dieser spezifische Stamm durch eine Kombination aus zwei verschiedenen Antibiotika, Levofloxacin und einem Medikament namens Trimethoprim-Sulfamethoxazol, getötet werden konnte.

Sobald die korrekte Medikation verabreicht wurde, setzte sich die Genesung der Patientin schnell fort. Sie konnte innerhalb von drei Tagen nach der zweiten Operation aufrecht sitzen und gehen. Sie nahm die neue Kombination aus Antibiotika für sechs Wochen ein, wobei sie von intravenösen Infusionen auf Tabletten umstellte, sobald sie stabil war. Im Laufe des nächsten anderthalb Jahres verschwand ihr Schmerz vollständig. Die Entzündung in ihrer Wirbelsäule legte sich, und der Knochen hörte auf, sich abzubauen. Die Metallstäbe, die ihre Wirbelsäule zusammenhielten, wurden schließlich entfernt, und sie kehrte in ihr normales Leben mit einem stabilen, schmerzfreien Rücken zurück.

Dieser Fall ist bedeutsam, da es das erste Mal ist, dass dieses spezifische Bakterium eine Wirbelsäuleninfektion nach einem endoskopischen Eingriff verursacht hat. Er verdeutlicht eine gefährliche Falle in der modernen Medizin: Wenn ein Patient gut genug zu Fuß ist und kein Fieber hat, könnten Ärzte annehmen, dass keine Infektion vorliegt oder es sich um etwas Gewöhnliches handelt. In diesem Fall maskierten das fehlende Fieber und die normalen Blutwerte eine tiefe, zerstörerische Infektion. Die anfängliche Behandlung der Patientin scheiterte, weil die Ärzte eine Krankheit behandelten, die sie aufgrund eines Bluttests vermuteten, anstatt auf die Identifizierung des tatsächlichen Keims mittels einer Gewebeprobe zu warten. Die Infektion gelangte wahrscheinlich durch das Wasser, das zum Spülen der chirurgischen Instrumente verwendet wurde, oder durch die Instrumente selbst in den Körper, da dieses Bakterium dafür bekannt ist, in Krankenhauswassersystemen zu gedeihen.

Die Lehre für Chirurgen und Patienten ist klar. Wenn ein Patient kurz nach einer minimalinvasiven Wirbelsäulenoperation einen neuen, tiefen Schmerz im Rücken verspürt, sollte dies als Warnsignal betrachtet werden, selbst wenn er kein Fieber hat. Der wichtigste Schritt ist, eine Probe des infizierten Gewebes zu entnehmen, bevor man mit neuen Antibiotika beginnt, damit die Behandlung exakt auf den Keim ausgerichtet werden kann, der das Problem verursacht. Ohne diesen Schritt könnten starke Medikamente an den falschen Feinden verschwendet werden, während die Infektion im Stillen den Knochen zerstört. Dieser Fall zeigt, dass selbst in den fortschrittlichsten, sanftesten Operationen der Körper einen zähen, verborgenen Feind beherbergen kann, der einen sehr spezifischen Schlüssel benötigt, um die Heilung zu entriegeln.