Spondylodiscitis due to Stenotrophomonas maltophilia after endoscopic spine surgery: a case report

脊椎手術はここ数十年間で劇的に変化しました。厚い筋肉の層を切り裂く大きな切開の代わりに、現在では外科医は小さな開口部から小さなチューブやカメラを使用して脊椎に到達します。この内視鏡的アプローチは、痛みが少なく、出血も抑えられ、患者がより早く再び歩行することを可能にします。この技術は非常に穏やかであるため、合併症は稀です。しかし、もし脊椎の内部に感染症が発生した場合、それは静かで破壊的な力となり得ます。脊椎は骨と、それらをクッションする椎間板で構成されていますが、細菌がこの空間に侵入すると、骨を侵食して崩壊させ、脊椎を不安定にします。これらの感染を引き起こす最も一般的な菌はよく知られていますが、中には捕まえにくく、退治しにくい細菌もあります。その一つがステノトロホモナス・マルトフィリア（Stenotrophomonas maltophilia）です。これは、通常は水や医療機器の中に生息している、非常に強力な多剤耐性を持つ細菌ですが、脊椎感染症を引き起こすことはほとんどありません。

この物語は、腰椎の椎間板ヘルニアを除去するために、ルーチン的な内視鏡手術を受けた54歳の女性を追ったものです。手術は順調に進み、最初の2日間、彼女はここ数ヶ月で最も体調が良く感じられました。しかし、3日目に腰に鈍い痛みが生じました。それは神経が圧迫された時の鋭い突き刺すような痛みではなく、動くと悪化する深い機械的な鈍痛でした。彼女に発熱はなく、血液検査でも激しい感染症の兆候は見られませんでした。彼女自身の体調が非常に良好であったため、その痛みは当初、治癒過程における正常な反応として片付けられていました。その後数週間のうちに痛みは悪化し、医師たちはようやく磁気共鳴画像（MRI）によって真実を目にすることとなりました。手術部位の骨と椎間板が炎症を起こし、崩壊し始めていたのです。

医療チームは困難なパズルに直面しました。患者は、彼女の居住地域で一般的な深刻な細菌感染症である結核に関連する血液マーカーに対して陽性反応を示していました。診断を確定するための組織サンプルを採取することなく、医師たちは結核治療に用いられる標準的な4種類の薬剤による治療を開始しました。2週間後、彼女の痛みは軽減するどころか増していました。感染症は反応していなかったのです。彼らは、ありとあらゆる一般的な細菌を殺すための強力な広域スペクトル抗菌薬に切り替えましたが、やはり改善は見られませんでした。彼女が痛みを感じ始めてから約3ヶ月が経過した頃、スキャン画像では、第4腰椎の下端の半分が感染によって侵食されていることが判明しました。骨は非常に弱まっており、脊椎が崩落する危険がありました。

唯一の進むべき道は、再び脊椎の手術を行うことでした。外科医は、今回は背面からアプローチし、感染した組織を取り除き、金属製のロッドとスクリューで脊椎を固定する二次手術を行いました。極めて重要なことに、彼らは正確に原因となっている菌を特定するために、椎間板内の液体と組織のサンプルを採取しました。ラボの結果が出たとき、驚きの事実が明らかになりました。患者は結核ではなかったのです。感染の原因はステノトロホモナス・マルトフィリアであり、この細菌は以前投与された強力なカルバペネム系を含む多くの一般的な抗菌薬に対して、自然に耐性を持っています。ラボの分析により、この特定の菌株はレボフロキサシンとトリメトプリム・スルファメトキサゾールの2種類の薬剤の組み合わせによって死滅させられることが判明しました。

正しい投薬が開始されると、患者の回復は迅速でした。彼女は二次手術から3日以内に座ることと歩行ができるようになりました。彼女は6週間にわたって新しい組み合わせの抗菌薬を服用し、容態が安定した後は点滴から経口薬へと切り替えました。その後1年半にわたり、彼女の痛みは完全に消失しました。脊椎の炎症は鎮まり、骨の崩壊も止まりました。彼女の脊椎を支えていた金属ロッドは最終的に除去され、彼女は安定した、痛みのない背中と共に、通常の生活へと戻りました。

この症例が重要である理由は、この特定の細菌が内視鏡手術後の脊椎感染症を引き起こした最初の事例だからです。これは現代医学における危険な罠を浮き彫りにしています。患者が歩けるほど元気で、熱もない場合、医師は感染症が存在しない、あるいは一般的なものであると仮定してしまうことがあります。このケースでは、発熱の欠如と正常な血球数が、深い破壊的な感染症を隠蔽してしまいました。患者の初期治療が失敗したのは、組織サンプルによって実際の菌を特定するのを待たずに、血液検査に基づいた「疑い」に基づいて治療を行ったためです。この細菌は病院の水システムに繁殖することが知られているため、感染は手術器具を洗浄するために使用された水、あるいは器具そのものを通じて侵入した可能性があります。

外科医と患者にとっての教訓は明確です。低侵襲な脊椎手術の直後に、背中に新たな深い鈍痛を感じた場合、たとえ熱がなくても、それは警告サインとして扱うべきです。最も重要なステップは、新しい抗菌薬を開始する前に感染組織のサンプルを採取し、治療を実際に原因となっている菌に対して正確に標的を絞ることです。そのステップを踏まなければ、強力な薬剤が間違った敵に対して無駄に費やされ、その間にも感染は静かに骨を破壊し続けます。この症例は、最も高度で穏やかな手術であっても、身体が非常に特殊な鍵なしでは解けない、強靭で隠れた敵を宿す可能性があることを示しています。