Changing practice in shoulder surgery: a nationwide population-based analysis of rotator cuff repair and biceps tenodesis in Germany, 2010–2024
Questo studio tedesco su scala nazionale dal 2010 al 2024 rivela un cambiamento coordinato nella chirurgia della spalla caratterizzato dalla sostituzione delle riparazioni a cielo aperto della cuffia dei rotatori con tecniche artroscopiche, un declino post-2019 nei volumi complessivi di riparazione e un marcato aumento dell'integrazione di routine della tenodesi del bicipite, riflettendo l'evoluzione del processo decisionale chirurgico.
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La spalla umana è un prodigio di ingegneria, un'articolazione a sfera e cavità che permette un vastissimo intervallo di movimento, dal raggiungere uno scaffale alto al lanciare una palla. Tuttavia, questa libertà ha un costo: i tendini che stabilizzano l'articolazione, noti come cuffia dei rotatori, sono soggetti a usura e logoramento. Quando questi tendini si lacerano, causano dolore significativo e debolezza, richiedendo spesso una riparazione chirurgica. Per decenni, l'approccio standard prevedeva l'esecuzione di un'ampia incisione per accedere direttamente all'articolazione. Con il tempo, tuttavia, i chirurghi hanno iniziato a utilizzare strumenti più piccoli e telecamere per eseguire le stesse riparazioni attraverso minuscoli fori, un metodo chiamato artroscopia. Accanto alla cuffia dei rotatori si trova un'altra struttura, il capo lungo del tendine del bicipite, che spesso viene danneggiato contemporaneamente alla cuffia. Sebbene i chirurghi discutano da tempo se limitarsi a recidere questo tendine o riattaccarlo all'osso, la tendenza negli ultimi anni si è spostata verso il riattacco, una procedura nota come tenodesi. Comprendere come queste scelte chirurgiche si siano evolute in un intero paese offre una chiara finestra su come la pratica medica cambi, bilanciando le nuove tecniche con i reali bisogni dei pazienti.
Un team di ricercatori in Germania si è posto l'obiettivo di mappare questi cambiamenti su un periodo di quindici anni, dal 2010 al 2024. Non si sono basati su un piccolo gruppo di ospedali o su un tipo specifico di paziente; hanno invece esaminato i registri completi di ogni chirurgia della spalla eseguita in ogni reparto di degenza ospedaliera del paese. Analizzando milioni di punti dati, hanno tracciato tre azioni specifiche: riparare la cuffia dei rotatori tramite un foro chiave (artroscopia), ripararla con un'incisione aperta tradizionale e riattaccare il tendine del bicipite. Il loro obiettivo era vedere se l'aumento del riattacco del bicipite fosse semplicemente dovuto al fatto che più persone stavano subendo interventi alla spalla, o se i medici stessero genuinamente cambiando idea su come trattare il tendine del bicipite stesso.
I dati hanno rivelato una storia di tre movimenti distinti che avvengono simultaneamente. In primo luogo, il metodo di riparazione è cambiato drasticamente. Nel 2010, la chirurgia a cielo aperto era ancora il modo più comune per riparare una lesione della cuffia dei rotatori. Entro il 2024, le sorti si erano completamente invertite. Il numero di riparazioni a cielo aperto è diminuito costantemente ogni anno, mentre il numero di riparazioni artroscopiche è aumentato bruscamente, raggiungendo il picco nel 2019 prima di assestarsi a un livello inferiore. Alla fine dello studio, quasi due riparazioni su tre venivano eseguite in artroscopia. In secondo luogo, il volume totale delle riparazioni della spalla non è semplicemente continuato a salire all'infinito. Il numero di tutte le riparazioni della cuffia dei rotatori combinate ha raggiunto il suo punto più alto nel 2019, con quasi 58.000 procedure eseguite in quell'anno. Dopo quel picco, il numero totale di riparazioni ha iniziato a diminuire, scendendo a circa 47.000 entro il 2024. Questo calo è avvenuto anche dopo che le iniziali interruzioni dovute alla pandemia globale erano passate, suggerendo che il declino facesse parte di un cambiamento a lungo termine nel modo in cui queste chirurgie venivano eseguite o programmate, piuttosto che essere solo una pausa temporanea.
Il dato più sorprendente riguardava il tendine del bicipite. Mentre il numero totale di riparazioni della spalla iniziava a diminuire dopo il 2019, il numero di volte in cui i chirurghi sceglievano di riattaccare il tendine del bicipite continuava a salire. Nel 2011, i chirurghi eseguivano poco meno di 3.700 di questi riattacchi. Entro il 2024, quel numero era più che triplicato, superando le 12.000 unità. Questa crescita è stata così rapida che il rapporto tra riattacchi del bicipite e riparazioni della cuffa dei rotatori è più che raddoppiato durante il periodo di studio. Negli anni 2010, per ogni dieci riparazioni della cuffia dei rotatori, i chirurghi riattaccavano il tendine del bicipite circa due volte. Alla fine dello studio, quel numero era salito a quasi quattro volte per ogni dieci riparazioni. Questo spostamento è stato più pronunciato nei pazienti tra i 40 e i 49 anni, dove la pratica di riattaccare il tendine è diventata la norma piuttosto che l'eccezione.
I ricercatori hanno osservato che questo aumento del riattacco del bicipite non era meramente un effetto collaterale del maggior numero di persone che subivano interventi alla spalla. Anche quando il numero totale di riparazioni della cuffa dei rotatori ha iniziato a diminuire, il numero di volte in cui i chirurghi riattaccavano il tendine del bicipite ha continuato a salire fino a stabilizzarsi intorno al 2021. Ciò suggerisce un genuino cambiamento nella filosofia chirurgica. I medici sembrano considerare sempre più il tendine del bicipite come una parte di routine del processo di riparazione, piuttosto che come un passaggio opzionale da intraprendere solo in casi specifici. I dati hanno anche mostrato che gli uomini erano più propensi a sottoporsi a queste procedure rispetto alle donne, e che l'età di punta per l'intervento era tra i 55 e i 64 anni. Sebbene lo studio non potesse determinare le ragioni esatte del declino del volume totale degli interventi o gli esiti specifici per i singoli pazienti, i numeri mostrano chiaramente un'evoluzione coordinata nella cura della spalla in Germania. Il campo si è mosso decisamente verso tecniche minimamente invasive, e la gestione del tendine del bicipite si è trasformata da una scelta selettiva a una componente standard della ricostruzione della spalla.
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