Nasogastric tube migration through a distal esophageal perforation into the pleural space in a nonagenarian woman with recurrent empyema: a case report
Questo caso clinico descrive un raro episodio di migrazione di un sondino nasogastrico attraverso una perforazione esofagea distale nello spazio pleurico destro in una donna di 90 anni, causando un empiema ricorrente che è stato gestito con successo tramite riparazione chirurgica urgente e decorticazione, sottolineando la necessità critica di verificare il posizionamento del sondino e di affrontare tempestivamente le comunicazioni gastrointestinali-pleuriche.
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Nelle unità di terapia intensiva degli ospedali di tutto il mondo, un semplice tubo di plastica è una linea di vita per i pazienti che non possono mangiare da soli. Questo tubo, noto come sondino nasogastrico, viene fatto passare attraverso il naso, giù per la gola e nello stomaco per somministrare cibo liquido e medicinali. Poiché il tubo passa attraverso il collo e il torace, vicino ai polmoni, i medici devono essere certi che abbia raggiunto lo stomaco e non si sia insinuato nelle vie aeree o nello spazio circostante i polmoni. Se il tubo viene posizionato in modo errato e il cibo viene pompato attraverso di esso, quel nutrimento può fuoriuscire nella cavità toracica, causando gravi infezioni e difficoltà respiratorie. Sebbene le squadre mediche seguano regole rigide per controllare la posizione del tubo, gli errori possono comunque accadere, specialmente nei pazienti anziani che possono avere difficoltà a deglutire o uno stato di coscienza alterato. Le conseguenze di un tale errore possono essere potenzialmente letali, trasformando una procedura di routine in una complessa crisi medica.
Questa storia inizia con una donna di novant'anni che è stata trasferita in un ospedale a Riyadh, in Arabia Saudita, nell'ottobre 2023. Aveva una storia di ipertensione, diabete, malattie renali e un precedente ictus che l'aveva lasciata con un grave deficit neurologico. Era costretta a letto, aveva una tracheostomia per aiutarla a respirare e dipendeva da una macchina per ventilare i suoi polmoni. Aveva anche un sondino nasogastrico che era stato inserito in un altro ospedale il mese precedente. Quando è arrivata nella nuova struttura, era stabile ma presentava una grave infezione nello spazio intorno al polmone destro, nota come empiema. Un tubo che drenava il liquido dal suo torace stava rimuovendo pus, ma il team medico notò qualcosa di strano nel liquido. Sembrava e odorava come la formula liquida utilizzata per l'alimentazione, suggerendo che il sondino non fosse affatto nello stomaco, ma fosse in qualche modo filtrato nel suo torace.
Una scansione del suo torace ha confermato la terrificante realtà. La punta del sondino alimentare aveva perforato un buco nella parte inferiore dell'esofago, il tubo che trasporta il cibo dalla gola allo stomaco. Invece di fermarsi nello stomaco, il tubo era passato attraverso la parete dell'esofago e si era spostato direttamente nel lato destro della sua cavità toracica. Questa breccia ha permesso al cibo liquido di fuoriuscire dal sistema digestivo e di entrare nello spazio che circonda il polmone, creando una connessione diretta tra l'intestino e il torace. L'infezione era grave e la paziente richiedeva un intervento immediato e coordinato da parte di un team di specialisti, inclusi medici di terapia intensiva e chirurghi.
Il 14 ottobre, la paziente è stata sottoposta a un intervento chirurgico urgente. I chirurghi hanno aperto il suo torace per riparare il foro nell'esofago e per pulire il liquido infetto e il tessuto cicatriziale che si era accumulato intorno al polmone. Hanno anche inserito un nuovo drenaggio per aiutare a rimuovere qualsiasi liquido residuo. Dopo l'operazione, è stata tenuta senza alcun cibo o bevanda per via orale e riceveva tutta la nutrizione attraverso una linea endovenosa. Il suo team medico ha trattato l'infezione con potenti antibiotici e farmaci antifungini. Qualche giorno dopo, hanno cercato di verificare se il buco nel suo esofago fosse guarito facendole deglutire un liquido speciale che appare ai raggi X, ma i risultati non erano chiari. Una scansione di controllo ha sollevato il timore che il liquido potesse ancora fuoriuscire. Per esserne assolutamente certi, i medici hanno usato una telecamera per guardare direttamente all'interno della gola e dell'esofago. Questo esame ha mostrato che non c'era alcuna perdita attiva, confermando che la riparazione era tenuta.
Con la sicurezza della riparazione confermata, il team ha ripreso lentamente l'alimentazione attraverso il tubo, e lei l'ha tollerata bene. Entro la fine di ottobre, era stabile e in grado di ricevere nutrimento attraverso il naso, sebbene rimanesse dipendente dalla macchina per la respirazione attraverso la sua tracheostomia a causa della sua condizione neurologica preesistente. Il caso evidenzia una lezione critica per l'assistenza medica: quando il liquido che drena da un tubo toracico somiglia a cibo liquido, è segno che qualcosa di pericoloso sta andando storto. In questo caso, l'aspetto insolito del drenaggio ha portato a una diagnosi che ha salvato la vita della paziente. I medici hanno concluso che, sebbene l'inserimento di un sondino alimentare sia una procedura comune, verificare la sua posizione con una scansione prima dell'uso è essenziale, specialmente nei pazienti vulnerabili. Quando un tubo finisce nel posto sbagliato, può causare una contaminazione catastrofica, e ripararlo richiede un intervento chirurgico rapido e deciso per pulire l'infezione e sigillare la breccia.
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