Nasogastric tube migration through a distal esophageal perforation into the pleural space in a nonagenarian woman with recurrent empyema: a case report
Ce rapport de cas décrit un cas rare de migration d'une sonde nasogastrique à travers une perforation œsophagienne distale dans l'espace pleural droit chez une femme de 90 ans, provoquant un empyème récurrent qui a été géré avec succès par une réparation chirurgicale urgente et une décortication, soulignant la nécessité critique de vérifier le placement de la sonde et de traiter rapidement les communications gastro-pleurales.
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Dans les unités de soins intensifs des hôpitaux du monde entier, un simple tube en plastique est une bouée de sauvetage pour les patients qui ne peuvent pas s'alimenter seuls. Ce tube, connu sous le nom de sonde nasogastrique, est passé par le nez, descend dans la gorge et arrive dans l'estomac pour administrer de la nourriture liquide et des médicaments. Comme le tube passe par le cou et la poitrine, à proximité des poumons, les médecins doivent s'assurer qu'il a bien atteint l'estomac et qu'il ne s'est pas égaré dans les voies respiratoires ou dans l'espace entourant les poumons. Si le tube est mal placé et que de la nourriture est pompée à travers lui, cette nourriture peut se déverser dans la cavité thoracique, provoquant une infection grave et des difficultés respiratoires. Bien que les équipes médicales suivent des règles strictes pour vérifier la position du tube, des erreurs peuvent encore survenir, particulièrement chez les patients âgés qui peuvent avoir des difficultés à avaler ou une conscience altérée. Les conséquences d'une telle erreur peuvent être mortelles, transformant une procédure de routine en une crise médicale complexe.
Cette histoire commence avec une femme de quatre-vingt-dix ans qui a été transférée dans un hôpital à Riyad, en Arabie Saoudite, en octobre 2023. Elle avait des antécédents d'hypertension artérielle, de diabète, de maladie rénale et d'un accident vasculaire cérébral antérieur qui l'avait laissée avec une déficience neurologique sévère. Elle était alitée, portait une trachéotomie pour l'aider à respirer et dépendait d'une machine pour ventiler ses poumons. Elle avait également une sonde nasogastrique qui avait été insérée dans un autre hôpital le mois précédent. À son arrivée dans le nouvel établissement, elle était stable mais présentait une infection grave dans l'espace entourant son poumon droit, appelée empyème. Un tube drainant le liquide de sa poitrine évacuait du pus, mais l'équipe médicale remarqua quelque chose d'étrange concernant le liquide. Il ressemblait et sentait la formule liquide utilisée pour l'alimentation, suggérant que la sonde d'alimentation ne se trouvait pas du tout dans son estomac, mais qu'elle avait, d'une manière ou d'une autre, fui dans sa poitrine.
Un scanner de sa poitrine confirma la terrifiante réalité. L'extrémité de la sonde d'alimentation avait percé un trou dans la partie inférieure de son œsophage, le conduit qui transporte la nourriture de la gorge vers l'estomac. Au lieu de s'arrêter dans l'estomac, le tube avait traversé la paroi de l'œsophage et avait migré directement dans le côté droit de sa cavité thoracique. Cette brèche a permis à la nourriture liquide de s'échapper du système digestif pour se déverser dans l'espace entourant le poumon, créant une connexion directe entre l'intestin et la poitrine. L'infection était grave, et la patiente nécessitait une action coordonnée immédiate de la part d'une équipe de spécialistes, incluant des médecins de soins intensifs et des chirurgiens.
Le 14 octobre, la patiente a subi une chirurgie urgente. Les chirurgiens ont ouvert sa poitrine pour réparer le trou dans l'œsophage et pour nettoyer le liquide infecté et les tissus cicatriciels qui s'étaient accumulés autour de son poumon. Ils ont également placé un nouveau drain pour aider à éliminer tout liquide résiduel. Après l'opération, elle a été maintenue sans nourriture ni boisson par la bouche et a reçu toute sa nutrition via une voie intraveineuse. Son équipe médicale a traité son infection avec de puissants antibiotiques et des médicaments antifongiques. Quelques jours plus tard, ils ont tenté de vérifier si le trou dans son œsophage avait cicatrisé en lui faisant avaler un liquide spécial qui apparaît aux rayons X, mais les résultats étaient peu clairs. Un scanner de suivi a fait craindre que le liquide ne fuit encore. Pour en être absolument certain, les médecins ont utilisé une caméra pour regarder directement à l'intérieur de sa gorge et de son œsophage. Cet examen a montré qu'il n'y avait pas de fuite active, confirmant que la réparation avait tenu.
Une fois la sécurité de la réparation confirmée, l'équipe a progressivement repris l'alimentation par la sonde, et elle l'a bien tolérée. À la fin du mois d'octobre, elle était stable et capable de recevoir une nutrition par le nez à nouveau, bien qu'elle soit restée dépendante de la machine de respiration via sa trachéotomie en raison de sa pathologie neurologique préexistante. Ce cas met en lumière une leçon critique pour les soins médicaux : lorsque le liquide drainé d'un drain thoracique ressemble à de la nourriture liquide, c'est le signe que quelque chose ne va pas du tout. Dans ce cas précis, l'apparence inhabituelle du drainage a conduit à un diagnostic qui a sauvé la vie de la patiente. Les médecins ont conclu que, bien que la pose d'une sonde d'alimentation soit une procédure courante, vérifier sa position avec un scanner avant utilisation est essentiel, surtout chez les patients vulnérables. Lorsqu'un tube se retrouve au mauvais endroit, cela peut causer une contamination catastrophique, et le réparer nécessite une intervention chirurgicale rapide et décisive pour nettoyer l'infection et sceller la brèche.
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