Co-production of an oral health intervention: Enabling Service Users with Severe Mental Illness to Learn about and Engage (SMILE) with Good Oral Health

口腔の健康は、単に歯が白いとか笑顔が輝いているといった問題にとどまりません。それは、全身のウェルビーイング（幸福な状態）を支える根本的な柱なのです。歯が虫歯になったり歯茎に感染症が起きたりすると、激しい痛みが生じ、食事や会話、睡眠が困難になることがあります。こうした身体的な苦痛は、しばしば個人の自信や他者とのつながりを持つ能力をも損ないます。統合失調症や双極性障害などの重い精神疾患を抱えて生活している人々にとって、この問題の重要性はさらに高まります。彼らは「完璧な嵐」とも言える困難な状況に直面しています。病状の症状が日常的な衛生管理に必要な意欲を奪い、服用している薬が口の渇きを引き起こして虫歯を加速させ、さらにメンタルヘルスに関する偏見（スティグマ）が歯科診療を受ける際の障壁となることもあります。その結果、このグループは一般の人々に比べて約3倍の割合で歯を失っていますが、こうした事態を防ぐために必要な具体的な支援をほとんど受けていないのが現状です。

ケアの必要性と支援の可用性の間にあるギャップは、長らくヘルスケアシステムにおける課題となってきました。専門家たちは、精神保健ケアの中に歯科のアドバイスを組み込むことが有効であると知っていますが、これまでの介入の試みは、定着しなかったり成功の証拠が得られなかったりすることがよくありました。その主な理由は、過去の介入の多くが、実際にそれを利用する人々や提供するスタッフに問いかけることなく、研究者や医師によって設計されていたことにあります。この断絶により、解決策はあまりに複雑すぎたり、臨床的すぎたり、あるいは精神保健ケアが行われる現実の現場においては単に非現実的であったりしました。この溝を埋めるため、イギリスの研究チームは、解決策を一方的に押し付けるのではなく、その形を作る当事者たちと並んで協力することで、ゼロから新しいアプローチを構築することに着手しました。

本論文では、「SMILE（Severe Mental Illness to Learn about and Engage with Good Oral Health：重度精神疾患における口腔健康についての学習と関わり）」と呼ばれる新しいプログラムの作成について詳述します。このプロジェクトは、あらかじめ用意されたアイデアをテストする伝統的な研究ではありませんでした。むしろ、それは「共創（コ・プロダクション）」のプロセス、すなわち、研究者、精神保健の専門家、歯科の専門家、そして重度精神疾患の当事者が、対等なパートナーとして共に介入策を設計するという手法でした。チームは、オンラインおよび対面による一連のワークショップを開催し、歯について話す際にどのようにすれば恥ずかしさを感じさせずに会話を始められるか、どのようなアドバイスが本当に役立つのかといったあらゆる事項について議論しました。参加者には、サービス利用者（患者）、介護者、医療スタッフを含む22名が集まり、プログラムのあらゆる部分が、彼らの生活の現実やヘルスケアシステムの制約を反映したものになるよう努めました。

プロセスは、5つの主要なステップを含む介入案のラフ案から始まりました。それは、(1)口腔健康についての会話を開始すること、(2)個別のニーズに合わせたアドバイスを提供すること、(3)励ましを与えること、(4)ケアプランに口腔健康を加えること、そして (5)歯科受診を支援すること、というものでした。しかし、ワークショップが進むにつれ、グループはこれらのステップのいくつかが、精神保健スタッフが利用できる時間やリソースに対して野心的すぎることに気づきました。例えば、精神保健の専門家が患者のために積極的に歯科医を探したり、歯磨きのデモンストレーションを行ったりするというアイデアは、却下されました。スタッフは、これらのタスクは自分たちの専門外であり、本来の業務から時間を奪ってしまうと感じたのです。同様に、患者に対して自身の歯磨き習慣に関する複雑な臨床的測定値を記入させることは、威圧的であり、不正確な結果を生む可能性が高いという結論に至りました。

議論と洗練を重ねるという反復的なプロセスを通じて、当初の5つのステップは、管理可能で敬意を払った4つの実用的な構成要素へと整理されました。第一のステップは、単に会話を始めることです。形式的な医学的チェックを行う代わりに、精神保健の専門家は、患者に自意識を持たせないよう、日常的な全身の健康に関する話し合いの中に、口腔健康の話題を織り交ぜるよう導かれます。その際、会話をスムーズに始めるための簡単なリーフレットが活用されます。第二の構成要素は、歯と口の健康を維持するための「トップ・アドバイス（最善のアドバイス）」の提供です。このアドバイスは、(1)歯磨きの技術、(2)薬による口の渇きの管理、(3)糖分の摂取抑制、(4)タバコやアルコールの削減、という4つの主要分野をカバーしています。決定的なのは、このアドバイスが柔軟であることです。それは、厳格なルールを課すのではなく、患者の現状に寄り添い、シンプルで現実的な代替案を提示するものです。また、スタッフ自身がデモンストレーションを行う代わりに、動画デモンストレーションへのリンクが付いたグラフィック入りのリーフレットを使用します。

第三の構成要素は、習慣を継続するための穏やかな後押しです。最初の会話から4週間の間、患者は希望に応じて、歯を磨くための週1回のテキストメッセージによるリマインダーを受け取ることができます。このシンプルなデジタル上の接点は、一貫した、かつ批判的でない促しとして機能します。最後の構成要素は、ケアチームが情報を把握し続けることです。精神保健の専門家は、会話が行われたことを記録し、患者が挙げた特定の懸tyや障壁を電子カルテに記載します。もし患者に緊急の歯科的問題がある場合は、フォローアップを確実にするためにケアコーディネーターに手紙が送られますが、予約の手配という重い作業は、スタッフのキャパシティを尊重し、患者自身や既存のサポートネットワークに残されます。

この共同作業の結果、テストの準備が整った一連のツールが誕生しました。それは、スタッフのプロセスを導く明確なフローチャート、共感を持ってケアを提供する方法を説明するトレーニングマニュアル、そして会話の中心となる患者向けのリーフレットです。研究者たちは、システムを利用する人々の声に耳を傾けることで、不要な複雑さを削ぎ落とし、真に達成可能なことに集中できることを発見しました。最終的なデザインは、精神保健の専門家は歯科医ではないものの、適切な、そしてシンプルなツールさえあれば、口腔健康を促進する強力な味方になれるということを認めています。本論文は、この共創された介入策が、現在、国民保健サービス（NHS）内での実用性を検証するためのフェイジビリティスタディ（実現可能性調査）に向けて準備段階にあると述べて締めくくっています。この取り組みは、重度精神疾患の人々の口腔健康の悪化という問題を解決したと主張するものではありませんが、ケアの必要性とヘルスケアシステムの現実との間に橋を架け、それを支える人々の声を基盤とした前進の道を築くことに成功したのです。