“Why can't they come up with a program that teaches people how to get high and go to work”: Structural vulnerability, personal substance use and recovery goals, and substance use treatment among sexual and gender minority persons (SGMP) in Los Angeles, California
ロサンゼルスにおける薬物注射を行う性的マイノリティおよびジェンダーマイノリティを対象としたこの質的研究は、効果的な薬物使用治療には、単に伝統的な断絶重視のモデルに依存するのではなく、社会的孤立や経済的不安、そして患者中心の目標に対処する構造的適格性を備えたサービスに、ハームリダクションを統合させることが必要であることを明らかにしている。
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多くの人々にとって、薬物使用からの回復への道のりは、一直線のものとして想像されがちである。つまり、完全に使用をやめ、永遠に物質から離れ、人生を再建するという道である。この見方は、主な戦いは内面的なものであり、強靭な意志や厳格な規則によって打ち負かされるべき化学的な依存症との戦いであるという前提に基づいている。しかし、成長しつつある研究の蓄積は、多くの人々にとって、このイメージは不完全であることを示唆している。それは、薬物を使用したいという衝動が、金銭の欠如、ホームレスの脅威、そして社会から疎外されているという痛みと絡み合っている、人々の日常の泥臭く困難な現実をしばしば無視している。安全な寝床を見つけることや食べ物を買う方法を見つけることに苦しんでいるとき、薬物の使用を完全にやめるという考えは、不可能、あるいは生存にとって逆効果にさえ感じられることがある。治療プログラムが要求することと、人々が生き延ばえるために実際に必要としていることとの間のこの緊張関係は、ロサンゼルスにおける性的・ジェンダーマイノリティの人々がどのように依存症と回復を切り抜けているかを探求する新しい研究の背景となっている。
いくつかの大学の研究者らによって行われたこの研究は、特定のグループに焦点を当てた。それは、出生時に男性と割り当てられ、性的またはジェンダーマイノリティ（ゲイ、バイセクシュアル、あるいはトランスジェンダーなどの個人）である人々である。研究者たちは、なぜこのコミュニティの人々が高い割合で薬物を使用しているにもかかわらず、自分たちに合った治療プログラムを見つけたり、そこに留まり続けたりすることができないのかを理解したいと考えた。チームは単に薬物そのものについて尋ねるのではなく、15人の人々と共に、長く開かれた対話を行った。彼らは、これらの個人がどのように物質を使用していたか、使用することで何を達成したいと考えていたか、そして助けを求めようとしたときに何が起きたのかという物語に耳を傾けた。その目的は、問題を単なる医学的な問題としてではなく、環境や、彼らを取り巻く社会の構造によって形作られた人間的な問題として捉えることにあった。
物語を共有した人々は、治療センターによく見られる単純な「善対悪」のナラティブには当てはまらない、自身の薬物使用との複雑な関係を語った。一部の人々にとって、目標は薬物の使用を完全にやめることではなく、制御された意図的な方法で使用することであった。彼らは、薬物が人生を支配したり、仕事や家族の世話を妨げたりすることなく、不安を管理したり他者とつながったりするために物質を使用したいと考えていた。ソフトウェアエンジニアになりたいと考えていたある参加者は、パーティーでワインを楽しむ人のように、薬物を娯楽として楽しむことができればいいのに、それが生活を台無しにするほどの必需品にならないことを望んでいると説明した。別の人物は、友人がオーバードーズ（過剰摂取）で死にかけたのを見て、注射器の使用をやめた。それは薬物を一切やめたいと思ったからではなく、注射器特有の危険や、目に見える傷跡が残る恥ずかしさを避けたいと思ったからであった。これらの個人にとって、回復とは、より少なく使う、あるいは異なる方法で使うことで、安全を確保し、人生を前に進めていく方法を見つけることであった。
しかし、彼らに提供されている標準的な治療プログラムは、しばしばこうした目標を不可能にしていた。研究者たちは、多くの参加者が、治療センターは自分たちの実生活から乖離していると感じていることを発見した。これらのプログラムは、完全な断薬を援助の条件として要求することが多く、多くの参加者がホームレス状態、失業、そして基本的なリソースの欠如に苦しんでいるという事実を無視している。ある参加者は、仕事を失い家も失った状況を説明し、直ちに薬物を止めることを要求するプログラムに入ることは非現実的に感じると述べた。彼らは、核心を突く問いを投げかけた。「なぜ、薬物を使いながら仕事を続ける方法を教えてくれるプログラムはないのか？」と。彼らは、薬物の使用を管理しながら日々のルーチンや収入を維持できる「ファンクション・プログラム（機能的プログラム）」を思い描いていた。生存のために薬物をやめるかどうかの選択を強いるのではなく。プログラムがこうした構造的な苦闘を無視したとき、参加者は、その治療は自分たちのためのものではない、あるいは失敗するように仕向けられていると感じることが多かった。
助けを求める経験は、サポートよりもむしろ、恥や罰の感覚によって特徴づけられることが多かった。数人の参加者が、刑務所を避けるために裁判所から治療を強制され、わずかな規則違反によってプログラムから追い出された話を語った。ある施設で5年近くソバー（断酒・断薬状態）であった人は、トランスジェンダーであることを公表したために、施設側がその移行（トランジション）をサポートできなかった、あるいはサポートしようとしなかったという理由で退去を求められた。別の参加者は、他の居住者との恋愛関係を理由に退去させられ、その過程で住居とサポートシステムの両方を失った。これらの経験は、彼らに、プログラムの規則はしばしば硬直的で容赦がなく、個人の幸福よりもコンプライアンス（規則遵守）を優先していることを教えた。同様に、多くの人々が、アルコール・アノニマスのようなプログラムに共通するグループ・セラピーを、感情的に圧倒されるものだと感じていた。自身の最も深いトラウマや苦悩を群衆の前で共有することを強制されることは、露出して恥をかいているような感覚を与え、彼らを必要な助けから遠ざけてしまった。
こうした否定的な経験にもかかわらず、研究は、アプローチがその人に寄り添う形に変われば、回復が可能であることを示した。参加者は、基本的なニーズを優先的に扱うプログラムについて肯定的に語った。治療に、住居の確保、食料の確保、あるいは家族や友人とのつながりの支援が含まれている場合、人々はより積極的に関わり続ける傾向があった。ある人は、祖父母が施設まで車で送り届け、タバコのような小さな慰めを持ってきてくれたことが、諦めるか継続するかを分ける決定打になったと語った。また、週に一度セラピストと会い、精神衛生のための薬物療法を受けながら、構造化された環境で生活できる「セラピューティック・コミュニティ（治療共同体）」モデルで成功を見出した人もいた。他にも、清浄な状態を維持することに対して金銭的なインセンティブを提供するプログラムを、賄賂としてではなく、セーフティネットを築き、サポートされていると感じるための方法として高く評価する人々もいた。これらの成功したモデルには共通の糸があった。それは、薬物使用が困難な生活環境への反応であることを認め、その人を包括的な存在として扱い、個人の目標と尊厳を尊重した道を提供することであった。
研究者たちは、このコミュニティの人々を助けるためには、治療が変わらなければならないと結論づけた。それは、一律の完全断薬の要求から離れ、より柔軟で支持的なアプローチへと移行する必要がある。これは、判断を下さないケアを提供し、住居や金銭といった差し迫った危機に対処し、自らの回復の旅において自ら決定を下せるようにすることを意味する。それは、セラピー、薬物療法、社会的サポートといった異なる種類の助けを、一つのまとまった計画へと統合することを含む。薬物そのものだけでなく、貧困、孤立、差別といった構造的な脆弱性に焦点を当てることで、治療は人生を構築するためのツールとなり、人々を排除する障壁ではなくなることができる。研究は、人々が安全で、サポートされ、尊重されていると感じるとき、彼らが自身の生活における害を減らし、手の届く範囲にある未来へと向かう可能性がはるかに高まることを示唆している。
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