Between procedural safeguards and the patient’s best interests: physicians’ experiences with judicial substitute consent in Poland—a cross-sectional survey

人が覚醒し、明晰に思考しているとき、その人は自分の体に何が起こるかを決定する力を保持しています。彼らは手術、投薬、あるいは検査に対して「はい」と言うことも「いいえ」と言うこともできます。しかし、その人が突然、理解したり選択したりする能力を失ってしまったらどうなるでしょうか。おそらく、深い昏睡状態にあるか、あるいは重篤な疾患によって意識が混濁している場合です。こうした瞬間、法は彼らを保護するために介入し、誰かが慎重な確認なしに彼らに代わって重大な決定を下すことがないよう保証します。ポーランドを含む多くの場所では、この保護は裁判所の命令という形をとります。医師が、代わりとなる家族や法的保護者を持たない無能力の成人に対して治療を行う前に、裁判官がケースを検討し、許可を与えなければなりません。このプロセスは、医師が性急に行動したり間違いを犯したりすることを防ぐために設計されており、最も脆弱な患者のためのセーフティネットとして機能しています。しかし、このセーフティネットには「重み」があります。それは、裁判官の署名を得るまでに要する時間です。裁判所が書類を検討している間、患者の状態は変化しているかもしれず、治療の必要性が緊急を要する場合もあります。これは、患者を守るためのルールが、図らずも必要なケアを遅らせてしまうという、困難な状況を生み出します。

この問題が現実の世界でどのように展開されているかを理解するために、ポーランドのルブリン医科大学の研究チームは、この問題の最前線に立つ人々、すなわち医師たちに問いかけることにしました。彼らは、医師が、自ら意思表示ができず、法的代理人もおらず、かつ裁判所の許可を必要とする処置を要する患者に直面したときに、何が起こるのかを知りたいと考えました。研究者たちは裁判記録や法的書類を調査したのではなく、代わりに、ポーлоンドの病院で働く159人の医師に機密性の高いアンケートを送りました。これらの医師たちは、実際にこのような状況に対処した経験を持つ医師たちです。彼らは、決定を得るまでに要した時間、待ち時間のストレス、そして法的トラブルにつながる可能性のある間違いを犯すことへの恐怖について尋ねました。その目的は、システムが意図通りに機能しているのか、それとも権利の保護と命を救うことの間に溝を生み出しているのかを確認することでした。

結果は、病院のペースに対してシステムがしばしば遅すぎるという実態を明らかにしました。医師たちが裁判所の決定を待つ時間について尋ねられた際、大多数がそれは長すぎると答えました。回答者の4分の3以上が待ち時間は過剰であると感じており、約半数が「明らかに長すぎる」と述べています。この遅延は単なる事務手続きの問題ではありません。それは現実的な結果をもたらします。調査対象となった医師の3人に2人が、患者の状態が待ちきれないほど緊急であったため、裁判所の許可を待たずに医療処置を行わなければならなかった状況に直面したことがあると報告しました。こうした瞬間、医師は重い負担を背負うことになります。彼らは命を救うか、あるいは危害を防ぐために行動しなければなりませんが、それは裁判所の命令という法的盾がない状態で、後に何らかの問題が生じた場合に責任を問われる可能性があることを知りながら行われるのです。

この法的トラブルへの恐怖は、医療スタッフにとって大きなストレスの源となっています。約半数の医師が、たとえ緊急事態であ even あっても、裁判官の事前の承認なしに患者を治療したことに対して、訴えられたり罰せられたりすることを心配していると述べました。研究によれば、この懸念は無作為なものではなく、医師たちが日常業務において規則を適用することがいかに難しいと感じているかと密接に関連していました。医師が、規則を実践的に適用するのが難しいと感じるほど、法的責任に対する恐怖心は急増しました。また、研究者は、別の医師からセカンドオピニオンを得られる能力が緩衝材として機能することも発見しました。医師が行動を起こす前に判断を再確認するための同僚を見つけることができなかった場合、法的結果に対する不安が高まりました。これは、もう一組の目（セカンドオピニオン）があることが、医学的にも法的にも正しいことをしているという自信を医師に与えることを示唆しています。

また、この研究は、病院によるプロセスの扱いが統一されていないことも浮き彫りにしました。担当医が裁判所への申請準備を行う場所もあれば、弁護士や部門長が行う場所もあります。自分の病院において誰が書類作成の責任者であるのかさえ知らない医師もいました。この混乱が遅延を助長しています。さらに、医師たちはシステムがより予測可能であることを強く望んでいました。7割以上の医師が、裁判官に許可を求める前に、法的代理人に連絡を取ろうとする試みの最大時間を定める法律を支持しました。その制限時間をどの程度にすべきかという問いに対し、最も一般的な回答は48時間でした。医師たちは裁判所の役割を完全に排除したいと考えているわけではありません。彼らは、恣意的な決定から患者を守るために裁判所が必要であることは認めています。そうではなく、彼らは、患者の権利の保護が即時の健康を犠牲にすることにならないよう、プロセスをより迅速かつ明確にすることを求めているのです。

研究者たちは、司法による代諾（substitute consent）は不可欠な安全策である一方で、現在の運用は安全性とスピードの間の緊張関係を生み出していると結論付けました。システムは誤った決定を防ぐように設計されていますが、決定に至るまでの時間が、必要なケアを遅らせることで、時にはより悪い結果を招くことがあります。研究は、解決策は保護を弱めることではなく、効率化することであると示唆しています。プロセスを標準化し、規則を明確にし、時間制限を設けることで、病院は患者の権利を守りつつ、医師が「法に従うこと」と「命を救うこと」の間で選択を迫られる状況を回避できるはずです。この知見は、法的安全策と患者の医学的ニーズが、互いに逆方向に引っ張り合うのではなく、共に機能するシステムが必要であることを示しています。