Perioperative outcomes for children with preoperative upper respiratory tract infection symptoms in elective non-cardiac surgery after COVID-19 pandemic at a large tertiary hospital in China: a retrospective cohort study

技術要約：ポストCOVID-19時代における術前上気道感染症（URTI）症状を有する小児の周術期アウトカム

問題提起
上気道感染症（URTI）は、小児における予定手術の中止の主要な原因であり、最近の感染症がない小児と比較して、周術期呼吸器系有害事象（PRAE）の発現率が有意に高いことが知られている。ガイドラインでは症状消失後少なくとも2週間の手術延期を推奨しているが、COVID-19パンデミック、特にオミクロン株の出現により、小児の呼吸器感染症の疫学的状況は変化した。本研究は、重要な知識の空白、すなわち、ポストパンデミック環境が、予定非心臓手術を受けるURTI症状のある小児の周術期リスクプロファイルにどのように影響するかという点に取り組んでいる。具体的には、歴史的にURTIに関連付けられてきた追加的な手術リスクが、ポストCOVID-19時代においても持続しているのか、変化しているのか、あるいは消失しているのかを調査している。

方法論
本研究は、中国の三次救急センターである同済医院において、2015年1月1日から2024年12月31日までの期間を対象としたレトロスペクティブ・コホート研究である。研究対象は、重篤な基礎疾患、ASA身体状態分類IV/V、または日帰り手術を除外した、0〜12歳の予定非心臓手術を受ける小児とした。

研究デザインには、主に2つの比較枠組みを用いた：

1. 経時的比較 (S1 vs. S2): 術前URTI症状を有する小児を、パンデミック前グループ（S1：2015–2019年、n=213）とパンデミック後グループ（S2：2020–2024年、n=385）に分けた。
2. リスク評価 (有症状 vs. 無症状): URTIに起因するリスクを分離するため、症状のある小児（S1およびS2）を、手術の種類および年次に基づいて無症状の対照群（C1およびC2）とマッチングさせた。これにより、2つのコホート（プレCOVID-19コホート：S1 + C1、n=852、およびポストCOVID-19コホート：S2 + C2、n=1,540）が形成された。

URTI症状は、手術当日の臨床症状（鼻閉、鼻漏、くしゃみ、咽頭痛、咳嗽）として定義された。主要アウトカムは術後合併症とし、副次アウトカムには術中および覚醒時の呼吸器有害事象（RAE）、再手術率、PACU滞在時間、および入院期間（LOS）を含めた。

統計解析には、年齢、性別、BMI、肺疾患歴、ASAステータス、および麻酔の詳細などの共変量を調整した多変量ロジスティック回帰および線形回帰モデルを用いた。選択バイアスを軽減するため、ベースライン特性をグループ間でバランスさせる目的で、キャリパー0.02を用いた1:1傾向スコアマッチング（PSM）を実施した。

主な結果

• パンデミックがURTI発生率に与えた影響: パンデミック後、術前URTI症状を呈する小児の割合は減少した（S2では0.85%、S1では1.38%）。これは、感染管理対策の強化によるものと考えられる。
• 有症状児における周術期アウトカム (S1 vs. S2):
  • 多変量調整後、S2グループ（パンデミック後）は、S1グループと比較して、覚醒時RAEの発生率が有意に高く（OR 1.55, P=0.029）、PACU滞在時間が長かった。
  • 逆に、S2グループは、総入院期間および術後LOSが有意に短かった。
  • 再手術率は、未調整の解析ではS2グループで有意に低かったが、多変量調整後の解析では、この差は統計的に有意ではなかった。
• URTIによる追加的な手術リスク (有症状 vs. 無症状):
  • プレCOVID-19コホート: マッチング前は、無症状の対照群（C1）と比較して、症状のある小児（S1）は覚醒時RAEおよび再手術率が有意に高かった。多変量調整後も、これらの差は有意であった（覚醒時RAE：OR 1.57, P=0.032；再手術：OR 7.92, P=0.006）。しかし、PSM実施後、S1とC1の間でいずれのアウトカムにおいても有意な差は認められなかった。
  • ポストCOVID-19コホート: パンデミック後においては、多変量調整またはPSMの適用にかかわらず、有症状児（S2）と無症状児（C2）の間で、術後合併症、術中RAE、覚醒時RAE、または再手術率に関する有意な差は見られなかった。

主な貢献

1. リスクプロファイルの経時的変化: 本研究は、術前URTI症状と周術期の有害なアウトカムとの関連が、ポストCOVID-19時代において変化したことを示す証拠を提供している。覚醒時RAEの絶対的なリスクはパンデミック前と比較して上昇しているものの、無症状児と比較した際のURTIの「相対的」リスクは、ポストパンデミック・コホートにおいて消失した。
2. URTIと合併症のデカップリング（分離）: 本知見は、ポストパンデミックの文脈において、軽度のURTI症状の存在が、無症状の同年代と比較して、術後合併症や再手術率の増加を独立して予測するものではないことを示唆している。これは、URTIが再手術の有意な予測因子であったパンデミック前のデータとは対照的である。
3. 臨床管理への洞察: データは、覚醒時RAEの発現率が高まっている一方で（持続的な気道炎症や免疫反応の変化による可能性）、術後回復（LOS）は速やかであり、URTI症状によって再手術の必要性が増加することはないことを示している。

意義および主張
著者らは、術前URTIに関連するリスクは固定的なものではなく、小児の基礎的な生理学的状態、麻酔管理戦略、およびパンデミックという時間的背景によって調整されるものであると主張している。本研究は、パンデミック前で見られたURTIの「過剰なリスク」が、ポストパンデミック時代には消失したことを示唆している。

したがって、本論文は、小児の術前URTI症状に関する臨床的意思決定は、厳格な延期プロトコルから、個別化されたリスク評価へと移行すべきであると論じている。著者らは、URTI症状自体は現在の時代において重篤な有害アウトカムの絶対的なリスク因子ではないと強調している。代わりに、覚醒時RAEの高まったリスクを軽減するために、包括的な術前評価（例：COLDSスコアリングシステムの使用）や、特定の麻酔技法（例：経鼻デクスメデトミジン、適切な場合にはETTよりもLMA、および静脈内プロポフォール導入）を含む、最適化された周術期管理戦略を提唱している。

本研究は、パンデミックがベースラインのリスク景観を変化させ、有症状児における覚醒時RAEの発現率を高めた一方で、同時に、有症状児と無症状児の間の術後回復および再手術率の格差を減少させた、と結論付けている。これらの知見を検証し、特定の麻酔管理アプローチの影響をさらに探求するために、今後の大規模な多施設共同研究が推奨される。