Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

기술 요약: 뇌하수체 선종 수술 – 8,500례 이상의 단일 센터 경험

문제 제기
뇌하수체 선종의 수술적 관리는 단순한 감압술에서 내분비, 신경 및 시각 기능을 보존하면서 종양을 최대한 안전하게 근치적으로 절제해야 하는 복잡한 학문으로 진화해 왔다. 첨단 기술의 가용성에도 불구하고, 대규모 시리즈를 통한 장기적인 결과 데이터는 여전히 제한적이다. 특히 다학제적 전문 지식을 필요로 하는 복잡하고 기능성인 선종의 경우, 환자 케어를 최적화하기 위해 수술량, 합병증 발생률 및 관해(remission) 결과에 대한 벤치마크를 설정할 필요가 있다.

방법론
본 연구는 2005년부터 2025년 사이 러시아 모스크바의 Burdenko 신경외과 센터에서 뇌하수체 선종 치료를 받은 8,514명의 환자에 대한 회고적 분석을 제시한다. 코호트는 모든 종양 아형과 크기를 포함하며, 중앙 연령은 46.5세, 남녀 비율은 1.5:1이었다.

• 수술 접근법: 주요 접근법은 내시경 경비강 선종 절제술(endoscopic transnasal adenomectomy)이며, 96.3%(n=8,196)의 사례에 사용되었다. 나머지 3.7%(n=318)는 주로 후두개와나 측뇌실로 확장된 거대 종양이었으며, 경두개 접근법 또는 단계적 수술을 시행하였다.
• 기술적 정교화: 저자들은 왼손에는 내시경을, 오른손에는 기구를 쥐는 모노매뉴얼(monomanual) 기술을 사용하여 자율적인 조작 또는 유연한 보조가 가능하도록 한다. 수술 프로토콜은 점막 골막 플랩 재건을 용이하게 하기 위해 접형구개동맥과 비중격 점막를 보존하는 것을 강조한다.
• 절제 알고리즘: 종양 제거는 특정 순서를 따른다: 엔도(endo-) 및 인프라셀라(infrasellar) 성분을 먼저 제거한 다음, 수프라셀라(suprasellar) 성분을 제거하고, 마지막으로 카베르노스 해면 내의 라테로셀라(laterosellar) 파편을 제거하여 시야를 가릴 수 있는 통제되지 않은 출혈을 방지한다.
• 재건: 두개저 결손 폐쇄에는 자가 조직(비중격 골편, 근막, 지방)과 피브린 글루를 사용한다. 수술 중 뇌척수액(CSF) 누출이 있는 결손의 경우, 혈관화된 비중격 플랩을 이용한 "샌드위치" 기술이 적용된다.
• 수술 후 프로토콜: 환자는 즉각적인 수술 후 CT, 필요한 경우 호르몬 보충 요법, 잠재적 뇌척수액 누출에 대한 이비인후과 평가를 받는다. 추적 관찰을 위한 조영 증강 MRI는 3~4개월 후에 실시된다.

주요 기여

• 대규모 데이터: 본 연구는 8,500례 이상의 수술에 대한 포괄적인 데이터셋을 제공하여, 장기적 결과 및 합병증 발생률에 대한 강력한 통계적 검증력을 제공한다.
• 표준화된 프로토콜: 논문은 종양 절제 순서와 두개저 재건을 위한 특정 기술을 포함하여, 지난 20년간 진화해 온 내시경 경비강 수술의 정교하고 표준화된 알고리즘을 상세히 기술한다.
• 실무의 진화: 경두개 접근법에서 내시경 접근법으로의 전환과, 감염 위험 감소를 근거로 외부 요추 배액 대신 고삼투압 등용성 염화나트륨 용액을 사용하여 뇌압을 관리하는 방식으로의 변화를 기록하였다.
• 수술량-결과 상관관계: 저자들은 미세선종 및 30mm 이상의 거대선종을 포함한 복잡한 사례들이 풍부한 경험(특히 200례 이상의 선종 절제술)을 가진 고용량 "참조(reference)" 센터에서 관리되어야 한다고 주장한다.

결과

• 절제 범위: 환자의 80%에서 완전 절제(Gross total resection, 100%)가 달성되었다. 결과는 라테로셀라 결절이나 침윤성 성장이 없는 종양에서 가장 높았다.
• 생화학적 관해: 기능성 선종의 경우, 코호트 내에서 90%의 생화학적 관해가 달로되었다. 관해율은 부신피질 자극 호르몬 분비 선종(corticotropinomas, 92%)과 20mm 이하의 종양에서 가장 높았다.
• 시각 및 신경학적 결과: 시력 개선은 66%의 환자에서 나타났으며, 악화는 4%에서 관찰되었다. 새로운 안구 운동 장애는 3%에서 발생하였는데, 이는 주로 라테로셀라 확장 환자들에게서 나타났으며 보통 3개월 이내에 호전되었다.
• 합병증: 전체 합병증 발생률은 7%였다.
  • 뇌척수액(CSF) 누출: 캡슐이 온전한 경우 0.5%, 수술 중 누출이 있는 경우 3%에서 발생하였다. 개선된 재건 기술 덕분에 누출률은 시간이 지남에 따라 점진적으로 감소하였다.
  • 뇌수막염: 1%.
  • 혈관 손상: 내경동맥(ICA) 손상은 0.06%(5명)에서 발생하였다.
  • 출혈: 재수술이 필요한 수술 후 출혈은 0.2%의 사례에서 확인되었다.
• 사망률: 전체 사망률은 0.59%였으며, 지난 10년 동안 0.5% 미만으로 감소하였다. 대부분의 사망은 거대 선종과 관련되었으며, 주요 원인은 수술 후 출혈(52%), 허혈성 사건(22%), 또는 감염 합병증(18%)이었다.

의의 및 주장
저자들은 숙련된 고용량 센터에서 수행될 경우 내시경 경비강 수술이 낮은 이환율과 사망률과 함께 우수한 결과를 달성한다고 주장한다. 본 연구는 환자 케어를 최적화하기 위해 수술량 및 관해율 벤치마크를 설정하는 것을 지지한다. 구체적으로, 본 논문은 복잡하고 기능적인 뇌하수체 선종의 치료는 내시경 경비강 두개저 수술에 대한 광범한 경험을 가진 외과의에게만 맡겨져야 한다고 단언한다. 저자들은 200례 미만의 선종 절제 경험을 가졌거나 말단비대증에 대한 관해율이 60~65% 미만인 외과의는 모든 기능성 뇌하수체 선종을 수술하기에 적합한 후보가 아닐 수 있다고 제안한다. 이 연구 결과는 최선의 환자 결과를 얻기 위해 다학제적 전문 지식과 집중화된 케어가 필수적임을 강조한다.