Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

Resumen Técnico: Cirugía de Adenoma Hipofisario – Una Experiencia de un Centro Único de Más de 8,500 Operaciones

Planteamiento del Problema
El manejo quirúrgico de los adenomas hipofisarios ha evolucionado de una simple descompresión a una disciplina compleja que requiere la resección radical máxima y segura de los tumores, preservando al mismo tiempo las funciones endocrinas, neurológicas y visuales. A pesar de la disponibilidad de tecnologías avanzadas, los datos de resultados a largo plazo de series a gran escala siguen siendo limitados. Existe una necesidad crítica de establecer parámetros de referencia para el volumen quirúrgico, las tasas de complicación y los resultados de remisión para optimizar la atención al paciente, particularmente en el caso de adenomas complejos y funcionales que a menudo requieren experiencia multidisciplinaria.

Metodología
Este estudio presenta un análisis retrospectivo de 8,514 pacientes tratados por adenomas hipofisarios en el Centro de Neurocirugía Burdenko en Moscú, Rusia, entre 2005 y 2025. La cohorte incluyó todos los subtipos y tamaños de tumores, con una edad mediana de 46.5 años y una relación hembra-macho de 1.5:1.

• Abordaje Quirúrgico: El abordaje principal fue la adenomectomía transnasal endoscópica, utilizada en el 96.3% de los casos (n=8,196). El 3.7% restante (n=318), principalmente aquellos con tumores gigantes que se extienden hacia la fosa craneal posterior o los ventrículos laterales, se sometió a abordajes transcraneales o procedimientos por etapas.
• Refinamientos de la Técnica: Los autores emplean una técnica monomanual donde el cirujano sostiene el endoscopio en la mano izquierda e instrumentos en la derecha, lo que permite una operación autónoma o una asistencia flexible. El protocolo quirúrgico enfatiza la preservación de la arteria esfenopalatina y la mucosa del tabique nasal para facilitar la reconstrucción del colgajo mucoperióstico.
• Algoritmo de Resección: La extracción del tumor sigue una secuencia específica: primero los componentes endoselar e infraselar, seguidos de los componentes supraselares y, finalmente, los fragmentos lateroselares dentro de los senos cavernosos para prevenir un sangrado incontrolado que pudiera oscurecer la visualización supraselar.
• Reconstrucción: El cierre del defecto de la base del cráneo utiliza materiales autólogos (hueso del tabique nasal, fascia, grasa) y pegamento de fibrina. Para defectos con fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) intraoperatorio, se emplea una técnica de "sándwich" con un colgajo nasoseptal vascularizado.
• Protocolo Postoperatorio: Los pacientes se someten a una TC postoperatoria inmediata, reemplazo hormonal según sea necesario y evaluación por otorrinolaringología para detectar fugas de LCR ocultas. Se realiza una RM con contraste de seguimiento a los 3–4 meses.

Contribuciones Clave

• Datos a Gran Escala: El estudio proporciona un conjunto de datos exhaustivo de más de 8,500 operaciones, ofreciendo un sólido poder estadístico respecto a los resultados a largo plazo y las tasas de complicación.
• Protocolos Estandarizados: El artículo detalla un algoritmo refinado y estandarizado para la cirugía transnasal endoscópica, incluyendo técnicas específicas para la secuenciación de la resección tumoral y la reconstrucción de la base del cráneo que han evolucionado durante dos décadas.
• Evolución de la Práctica: Documenta el cambio de abordajes transcraneales a endoscópicos y el abandono del drenaje lumbar externo en favor de soluciones de cloruro de sodio iso-osmóticas hipertónicas para el manejo de la presión intracraneal, citando menores riesgos infecciosos.
• Correlación Volumen-Resultado: Los autores argumentan que los casos complejos, incluyendo microadenomas y macroadenomas >30 mm, deben ser manejados en centros de "referencia" de alto volumen por cirujanos con amplia experiencia (citando específicamente >200 adenomectomías).

Resultados

• Extensión de la Resección: Se logró una resección total macroscópica (100%) en el 80% de los pacientes. Los resultados fueron superiores en tumores sin nódulos lateroselares o crecimiento infiltrativo.
• Remisión Bioquímica: En adenomas funcionales, se logró la remisión bioquímica en el 90% de la cohorte. Las tasas de remisión fueron más altas para corticotropinomas (92%) y tumores ≤20 mm.
• Resultados Visuales y Neurológicos: La mejora visual ocurrió en el 66% de los pacientes, mientras que el deterioro se observó en un 4%. Se presentaron trastornos oculomotores nuevos en el 3%, principalmente en pacientes con extensión lateroselar, y típicamente se resolvieron en tres meses.
• Complicaciones: La tasa general de complicaciones fue del 7%.
  • Fuga de LCR: Ocurrió en el 0.5% de los casos con cápsula intacta y en el 3% con fuga intraoperatoria. La tasa de fuga ha mostrado un descenso gradual en el tiempo debido a la mejora en las técnicas de reconstrucción.
  • Meningitis: 1%.
  • Lesión Vascular: La lesión de la arteria carótida interna (ACI) ocurrió en el 0.06% (5 pacientes).
  • Hemorragia: La hemorragia postoperatoria que requirió revisión se identificó en el 0.2% de los casos.
• Mortalidad: La tasa de mortalidad general fue del 0.59%, descendiendo a menos del 0.5% en la última década. La mayoría de las muertes estuvieron asociadas con adenomas gigantes, causadas principalmente por hemorragia postoperatoria (52%), eventos isquémicos (22%) o complicaciones infecciosas (18%).

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que la cirugía transnasal endoscópica, cuando se realiza en centros de alto volumen y con experiencia, logra excelentes resultados con baja morbilidad y mortalidad. El estudio respalda el establecimiento de parámetros de referencia para el volumen quirúrgico y la tasa de remisión para optimizar la atención al paciente. Específicamente, el artículo sostiene que el tratamiento de adenomas hipofisarios complejos y funcionales debe confiarse únicamente a cirujanos con amplia experiencia en cirugía de la base del cráneo transnasal endoscópica. Los autores sugieren que los cirujanos con menos de 200 adenomectomías y tasas de remisión inferiores al 60–65% para la acromegalia pueden no ser candidatos adecuados para operar todos los adenomas hipofisarios funcionales. Los hallazgos subrayan la necesidad de experiencia multidisciplinaria y atención centralizada para lograr los mejores resultados posibles en los pacientes.