Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

Technische Samenvatting: Chirurgie bij Hypofyseadenomen – Een Ervaring uit Eén Centrum met Meer dan 8.500 Operaties

Probleemstelling
Het chirurgisch beheer van hypofyseadenomen is geëvolueerd van eenvoudige decompressie naar een complexe discipline die een maximaal veilige radicale resectie van tumoren vereist, terwijl endocriene, neurologische en visuele functies behouden blijven. Ondanks de beschikbaarheid van geavanceerde technologieën blijft de data over langetermijnresultaten uit grootschalige series beperkt. Er is een kritieke behoefte aan het vaststellen van benchmarks voor chirurgisch volume, complicatieratio's en remissie-uitkomsten om de patiëntenzorg te optimaliseren, met name voor complexe en functionele adenomen die vaak multidisciplinaire expertise vereisen.

Methodologie
Deze studie presenteert een retrospectieve analyse van 8.514 patiënten die behandeld zijn voor hypofyseadenomen in het Burdenko Neurosurgery Center in Moskou, Rusland, tussen 2005 en 2025. De cohort omvatte alle tumorsubtypes en -groottes, met een mediane leeftijd van 46,5 jaar en een vrouw-manverhouding van 1,5:1.

• Chirurgische Benadering: De primaire benadering was endoscopische transnasale adenomectomie, toegepast in 96,3% van de gevallen (n=8.196). De resterende 3,7% (n=318), voornamelijk de gevallen met gigantische tumoren die zich uitstrekken in de achterste hersencaviteit of de laterale ventrikels, onderging transcraniële benaderingen of gefaseerde procedures.
• Techniekverfijningen: De auteurs hanteren een monomanuele techniek waarbij de chirurg de endoscoop in de linkerhand houdt en instrumenten in de rechterhand, wat autonome operatie of flexibele assistentie mogelijk maakt. Het chirurgische protocol legt de nadruk op het behoud van de arteria sphenopalatina en het neustussenschotmucosa om reconstructie met een mucoperiostale flap te faciliteren.
• Resectiealgoritme: Tumorextirpatie volgt een specifieke sequentie: eerst de endo- en infrasellare componenten, gevolgd door de suprasellare componenten, en tot slot de laterosellare fragmenten binnen de sinus cavernosus om ongecontroleerde bloedingen te voorkomen die de visualisatie van de suprasellare regio zouden belemmeren.
• Reconstructie: Sluiting van het defect aan de schedelbasis gebeurt met autologe materialen (bot van het neustussenschot, fascia, vet) en fibrin glue. Voor defecten met intraoperatieve cerebrospinale vloeistof (CSF) lekkage wordt een "sandwich"-techniek met een gevasculariseerde nasoseptale flap toegepast.
• Postoperatief Protocol: Patiënten ondergaan onmiddellijke postoperatieve CT, hormonale vervanging indien nodig, en een ENT-evaluatie voor occulte CSF-lekkage. Een follow-up contrast MRI wordt uitgevoerd na 3–4 maanden.

Belangrijkste Bijdragen

• Grootschalige Data: De studie biedt een uitgebreide dataset van meer dan 8.500 operaties, wat zorgt voor een robuuste statistische kracht met betrekking tot langetermijnresultaten en complicatieratio's.
• Gestandaardiseerde Protocollen: Het artikel beschrijft een verfijnd, gestandaardiseerd algoritme voor endoscopische transnasale chirurgie, inclusclusief specifieke technieken voor de sequentie van tumorresectie en schedelbasisreconstructie die gedurende twee decennia zijn geëvolueerd.
• Evolutie van de Praktijk: Het documenteert de verschuiving van transcriële naar endoscopische benaderingen en het afschaffen van externe lumbale drainage ten gunste van hypertonische iso-osmotische natriumchloride-oplossingen voor het beheer van de intracraniële druk, waarbij minder infectierisico's worden aangehaald.
• Correlatie tussen Volume en Uitkomst: De auteurs beargumenteren dat complexe gevallen, inclusief microadenomen en macroadenomen >30 mm, beheerd moeten worden in hoog-volume "referentiecentra" door chirurgen met uitgebreide ervaring (specifiek verwijzend naar >200 adenomectomieën).

Resultaten

• Omvang van de Resectie: Een volledige respectieve resectie (100%) werd bereikt bij 80% van de patiënten. De uitkomsten waren het hoogst voor tumoren zonder laterosellare noduli of infiltratieve groei.
• Biochemische Remissie: Bij functionele adenomen werd biochemische remissie bereikt in 90% van de cohort. Remissiegraad was het hoogst voor corticotropinomata (92%) en tumoren ≤20 mm.
• Visuele en Neurologische Uitkomsten: Visuele verbetering trad op bij 66% van de patiënten, terwijl verslechtering werd waargenomen bij 4%. Nieuwe oculomotorische stoornissen kwamen voor bij 3%, voornamelijk bij patiënten met laterosellare extensie, en losten doorgaans binnen drie maanden op.
• Complicaties: Het algehele complicatiepercentage was 7%.
  • CSF-lekkage: Kwam voor in 0,5% van de gevallen met een intacte capsule en 3% bij intraoperatieve lekkage. De lekkageratio is geleidelijk gedaald over de tijd door verbeterde reconstructietechnieken.
  • Meningitis: 1%.
  • Vasculaire Letsels: Letsel aan de arteria carotis interna (ICA) kwam voor in 0,06% (5 patiënten).
  • Bloeding: Postoperatieve bloeding die revisie vereiste, werd geïdentificeerd in 0,2% van de gevallen.
• Mortaliteit: Het algemene mortaliteitpercentage was 0,59%, wat in het laatste decennium is gedaald tot minder dan 0,5%. De meerderheid van de sterfgevallen was gerelateerd aan gigantische adenomen, primair veroorzaakt door postoperatieve bloeding (52%), ischemische gebeurtenissen (22%) of infectieuze complicaties (18%).

Betekenis en Claims
De auteurs beweren dat endoscopische transnasale chirurgie, wanneer uitgevoerd in ervaren hoog-volume centra, uitstekende resultaten oplevert met een lage morbiditeit en mortaliteit. De studie ondersteunt de vaststelling van chirurgische volumes en remissie-benchmarks om de patiëntenzorg te optimaliseren. Specifiek stelt het artikel dat de behandeling van complexe en functionele hypofyseadenomen uitsluitend toevertrouwd moet worden aan chirurgen met uitgebreide ervaring in endoscopische transnasale schedelbasischirurgie. De auteurs suggereren dat chirurgen met minder dan 200 adenomectomieën en remissiegraad onder de 60–65% voor acromegalie mogelijk niet geschikt zijn als kandidaat voor het opereren van alle functionele hypofyseadenomen. De bevindingen onderstrepen de noodzaak van multidisciplinaire expertise en gecentraliseerde zorg voor het bereiken van de best mogelijke patiëntuitkomsten.