Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

Technische Zusammenfassung: Hypophysenadenom-Chirurgie – Die Erfahrung eines Zentrums mit über 8.500 Operationen

Problemstellung
Die chirurgische Behandlung von Hypophysenadenomen hat sich von der einfachen Dekompression zu einer komplexen Disziplin entwickelt, die die maximal sichere radikale Resektion von Tumoren bei gleichzeitigem Erhalt endokriner, neurologischer und visueller Funktionen erfordert. Trotz der Verfügbarkeit fortschrittlicher Technologien sind Langzeit-Ergebnisdaten aus groß angelegten Serien begrenzt. Es besteht ein kritischer Bedarf an der Etablierung von Benchmarks für das chirurgische Volumen, Komplikationsraten und Remissionsraten, um die Patientenversorgung zu optimieren, insbesondere bei komplexen und funktionellen Adenomen, die häufig eine multidisziplinäre Expertise erfordern.

Methodik
Diese Studie präsentiert eine retrospektive Analyse von 8.514 Patienten, die zwischen 2005 und 2025 im Burdenko-Neurochirurgiezentrum in Moskau, Russland, wegen Hypophysenadenomen behandelt wurden. Die Kohorte umfasste alle Tumorsubtypen und -größen, mit einem Medianalter von 46,5 Jahren und einem Geschlechterverhältnis von 1,5:1 (Frauen zu Männern).

• Chirurgischer Zugang: Der primäre Zugang war die endoskopische transnasale Adenomektomie, die in 96,3 % der Fälle (n=8.196) angewandt wurde. Die verbleibenden 3,7 % (n=318), primär Fälle mit Riesentumoren mit Ausdehnung in die hintere Schädelgrube oder die Seitenventrikel, wurden über transkranielle Zugänge oder in gestuften Verfahren behandelt.
• Technikverfeinerungen: Die Autoren wenden eine monomanuelle Technik an, bei der der Chirurg das Endoskop in der linken Hand und die Instrumente in der rechten hält, was einen autonomen Betrieb oder eine flexible Assistenz ermöglicht. Das chirurgische Protokoll legt Wert auf die Erhaltung der Arteria sphenopalatina und der Nasenscheidewand-Schleimhaut, um die Rekonstruktion des mucoperiostalen Lappens zu erleichschen.
• Resektionsalgorithmus: Die Tumorentfernung folgt einer spezifischen Sequenz: zuerst die endo- und infrasellären Komponenten, gefolgt von den suprasellären Komponenten und schließlich den laterosellären Fragmenten innerhalb der Sinus cavernosi, um unkontrollierte Blutungen zu verhindern, die die Sicht auf die supraselläre Region erschweren könnten.
• Rekonstruktion: Der Verschluss von Defekten an der Schädelbasis erfolgt mittels autologer Materialien (Nasenscheidewandknochen, Faszie, Fett) und Fibrinkleber. Bei Defekten mit intraoperativem Liquorverlust (CSF-Leakage) wird eine „Sandwich“-Technik mit einem vaskularisierten Nasenseptallappen angewandt.
• Postoperatives Protokoll: Patienten unterziehen sich unmittelbar postoperativ einer CT, einer bedarfsgerechten Hormonersatztherapie sowie einer HNO-Untersuchung auf okkulten Liquorverlust. Eine Kontrastmittel-MRT-Nachuntersuchung erfolgt nach 3–4 Monaten.

Wesentliche Beiträge

• Groß angelegte Daten: Die Studie liefert einen umfassenden Datensatz aus über 8.500 Operationen und bietet eine robuste statistische Aussagekraft hinsichtlich Langzeitergebnissen und Komplikationsraten.
• Standardisierte Protokolle: Die Arbeit beschreibt einen verfeinerten, standardisierten Algorithmus für die endoskopische transnasale Chirurgie, einschließlich spezifischer Techniken zur Sequenzierung der Tumorresektion und der Rekonstruktion der Schädelbasis, die sich über zwei Jahrzehnte entwickelt haben.
• Evolution der Praxis: Sie dokumentiert den Übergung vom transkraniellen zum endoskopischen Zugang und die Abkehr von externer Lumbaldrainage zugunsten von hypertonen, isoosmotischen Natriumchloridlösungen zur Steuerung des intrakraniellen Drucks, wobei ein reduziertes Infektionsrisiko angeführt wird.
• Korrelation zwischen Volumen und Ergebnis: Die Autoren argumentieren, dass komplexe Fälle, einschließlich Mikroadenome und Makroadenome >30 mm, in Hochvolumen-„Referenzzentren“ durch Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung (speziell wird >200 Adenomektomien genannt) behandelt werden sollten.

Ergebnisse

• Resektionsausmaß: Eine makroskopische Totalresektion (100 %) wurde bei 80 % der Patienten erreicht. Die Ergebnisse waren am höchsten bei Tumoren ohne lateroselläre Knoten oder infiltratives Wachstum.
• Biochemische Remission: Bei funktionellen Adenomen wurde eine biochemische Remission in 90 % der Kohorte erreicht. Die Remissionsraten waren am höchsten bei Corticotropinom und Tumoren ≤20 mm.
• Visuelle und neurologische Ergebnisse: Eine visuelle Verbesserung trat bei 66 % der Patienten auf, während eine Verschlechterung bei 4 % beobachtet wurde. Neue Okulomotorstörungen traten bei 3 % auf, primär bei Patienten mit laterosellärer Ausdehnung, und klangen in der Regel innerhalb von drei Monaten ab.
• Komplikationen: Die Gesamtkomplikationsrate betrug 7 %.
  • Liquorverlust (CSF Leakage): Trat in 0,5 % der Fälle mit intakter Kapsel und in 3 % bei intraoperativem Leck auf. Die Rate des Liquorverlusts ist im Laufe der Zeit aufgrund verbesserter Rekonstruktionstechniken kontinuierlich gesunken.
  • Meningitis: 1 %.
  • Gefäßverletzung: Eine Verletzung der Arteria carotis interna (ICA) trat in 0,06 % der Fälle auf (5 Patienten).
  • Blutung: Postoperative Blutungen, die eine Revision erforderlich machten, wurden in 0,2 % der Fälle identifiziert.
• Mortalität: Die Gesamtmortalitätsrate lag bei 0,59 % und sank im letzten Jahrzehnt auf unter 0,5 %. Die Mehrheit der Todesfälle stand im Zusammenhang mit Riesengestalteten Adenomen und wurde primär durch postoperative Blutungen (52 %), ischämische Ereignisse (22 %) oder infektiöse Komplikationen (18 %) verursacht.

Bedeutung und Ansprüche
Die Autoren behaupten, dass die endoskopische transnasale Chirurgie, wenn sie in erfahrenen Hochvolumenzentren durchgeführt wird, exzellente Ergebnisse mit geringer Morbidität und Mortalität erzielt. Die Studie unterstützt die Etablierung von Benchmarks für das chirurgische Volumen und die Remissionsrate, um die Patientenversorgung zu optimieren. Insbesondere behauptet die Arbeit, dass die Behandlung komplexer und funktioneller Hypophysenadenome ausschließlich Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung in der endoskopischen transnasalen Schädelbasischirurgie anvertraut werden sollte. Die Autoren legen nahe, dass Chirurgen mit weniger als 200 Adenomektomien und Remissionsraten unter 60–65 % bei Akromegalie möglicherweise nicht geeignete Kandidaten für die Operation aller funktionellen Hypophysenadenome sind. Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit multidisziplinärer Expertise und zentralisierter Versorgung, um die bestmöglichen Patientenergebnisse zu erzielen.