Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

技術的要約：下垂体腺腫手術 – 8,500件以上の症例に基づく単一施設での経験

問題提起
下垂体腺腫の外科的管理は、単純な減圧術から、内分泌、神経学的、および視覚機能を維持しつつ腫瘍を最大限に安全かつ根治的に切除するという複雑な専門領域へと進化してきた。高度な技術が利用可能であるにもかかわらず、大規模なシリーズにおける長期的なアウトカムに関するデータは依然として限られている。特に、多職種連携の専門知識を必要とする複雑かつ機能性のある腺腫に対しては、患者ケアを最適化するために、手術件数、合併症率、および寛解アウトカムのベンチマークを確立することが極めて重要である。

方法論
本研究は、2005年から2025年の間にロシアのモスクワにあるブルデンコ脳神経外科センターにおいて、下垂体腺腫で治療された8,514名の患者に関する回顧的分析を示すものである。対象にはすべての腫瘍サブタイプとサイズが含まれ、中央値は46.5歳、男女比は1.5:1であった。

• 手術アプローチ： 主要なアプローチは内視鏡下経鼻腺腫切除術であり、症例の96.3%（n=8,196）で使用された。残りの3.7%（n=318）は、主に後頭蓋窩や側脳室へ進展する巨大腫瘍であり、経頭蓋的アプローチまたは段階的手術が行われた。
• 技術の洗練： 著者らは、左手に内視鏡を持ち、右手に器具を持つモノマニュアル（片手操作）技術を採用しており、これにより自律的な操作または柔軟な介助が可能となる。手術プロトコルは、粘膜骨膜フラップによる再建を容易にするため、蝶様体動脈および鼻中隔粘膜の保存を強調している。
• 切除アルゴリズム： 腫瘍除去は特定の順序に従う：まず内側および下垂体鞍部の成分を除去し、次に鞍上部成分、最後に海綿静脈洞内の側鞍部断片を除去することで、視界を遮る制御不能な出血を防ぐ。
• 再建： 頭蓋底欠損の閉鎖には、自家組織（鼻中隔の骨、筋膜、脂肪）およびフィブリン糊を用いる。術中に脳脊髄液（CSF）漏出がある欠損に対しては、血管化された鼻中隔フラップを用いた「サンドイッチ」法が用いられる。
• 術後プロトコル： 患者は直後の術後CT、必要に応じたホルモン補充療法、および潜在的なCSF漏出に関する耳鼻咽喉科的評価を受ける。3〜4ヶ月後に経過観察の造影MRIが行われる。

主な貢献

• 大規模データ： 本研究は8,500件以上の手術に関する包括的なデータセットを提供しており、長期的なアウトカムと合併症率に関して強力な統計的有意性を持っている。
• 標準化されたプロトコル： 本論文は、腫瘍切除のシーケンスや頭蓋底再建に関する特定の技術を含む、内視鏡下経鼻手術のための洗練され標準化されたアルゴリズムを詳述しており、これらは20年間にわたって進化してきたものである。
• 実践の進化： 経頭蓋的アプローチから内視鏡下アプローチへの移行、および感染リスク低減のために外部腰椎ドレナージを廃止し、高張等張食塩水を用いるようになった過程を記録している。
• 症例数とアウトカムの相関： 著者らは、微小腺腫や30mmを超える大腺腫を含む複雑な症例は、豊富な経験を持つ（具体的には200件以上の腺腫切除術を挙げている）外科医によって、症例数の多い「リファレンス」センターで管理されるべきであると主張している。

結果

• 切除範囲： 80%の患者において、肉眼的完全切除（100%）が達成された。アウトカムは、側鞍部結節や浸潤性増殖のない腫瘍で最も高かった。
• 生化学的寛解： 機能性腺腫において、コホートの90%で生化学的寛解が達成された。寛解率は、プロラクチン科（コルチコトロピン科）および20mm以下の腫瘍で最も高かった。
• 視覚および神経学的アウトカム： 視力改善は66%の患者で見られ、悪化は4%であった。新たな動眼神経障害は3%に発生したが、主に側鞍部進展を伴う患者に見られ、通常は3ヶ月以内に消失した。
• 合併症： 全体の合併症率は7%であった。
  • CSF漏出： 被膜が完全な場合は0.5%、術中漏出がある場合は3%で発生した。再建技術の向上により、漏出率は時間の経過とともに徐々に減少している。
  • 髄膜炎： 1%。
  • 血管損傷： 内頸動脈（ICA）損傷は0.06%（5名）であった。
  • 出血： 再手術を要する術後出血は0.2%の症例で確認された。
• 死亡率： 全体的な死亡率は0.59%であり、過去10年間では0.5%未満に減少した。死亡の大部分は巨大腺腫に関連しており、主に術後出血（52%）、虚血性イベント（22%）、または感染症（18%）が原因であった。

意義と主張
著者らは、経験豊富な高ボリュームセンターで実施される場合、内視鏡下経鼻手術は低い罹患率と死亡率で優れたアウトカムを達成できると主張している。本研究は、患者ケアを最適化するために、手術件数および寛解率のベンチマークを確立することを支持している。具体的には、複雑かつ機能的な下垂体腺腫の治療は、内視鏡下経鼻頭蓋底手術において広範な経験を持つ外科医にのみ委ねられるべきであると本論文は断言している。著者らは、200件未満の腺腫切除術を行い、かつ肢体肥大症（アクロメガリー）に対する寛解率が60〜65%を下回る外科医は、すべての機能性下垂体腺腫を執刀する候補としては適さない可能性があると示唆している。これらの知見は、最善の患者アウトカムを達成するために、多職種連携の専門知識と集中的なケアが必要であることを強調している。