Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

技术摘要：垂体腺瘤手术——超过 8,500 例病例的单中心经验

问题陈述
垂体腺瘤的手术管理已从简单的减压演变为一门复杂的学科，要求在最大限度保证安全的前提下实现肿瘤的彻底切除，同时保留内分泌、神经和视觉功能。尽管先进技术层出不穷，但来自大规模系列病例的长期疗效数据仍然有限。目前迫切需要建立手术量、并发症率和缓解率的基准，以优化患者护理，特别是针对通常需要多学科协作的复杂及功能性腺瘤。

研究方法
本研究对 2005 年至 2025 年间在俄罗斯莫斯科 Burdenko 神经外科中心接受垂体腺瘤治疗的 8,514 名患者进行了回顾性分析。该队列涵盖了所有肿瘤亚型和大小，中位年龄为 46.5 岁，男女比例为 1.5:1。

• 手术入路： 主要采用内镜经鼻腺瘤切除术，占比 96.3%（n=8,196）。其余 3.7%（n=318）主要针对向后颅窝或侧脑室扩展的巨大肿瘤，采用了经颅入路或分阶段手术。
• 技术改进： 作者采用单手操作技术，即外科医生左手持内镜，右手持器械，从而实现自主操作或灵活辅助。手术方案强调保护蝶腭动脉和鼻中隔黏膜，以利于黏膜骨膜瓣的重建。
• 切除算法： 肿瘤切除遵循特定顺序：先切除内侧和下窝部分，随后是上窝部分，最后是海绵窦内的侧窝碎片，以防止因失控出血导致上窝视野受阻。
• 重建： 颅底缺损闭合使用自体材料（鼻中隔骨、筋膜、脂肪）和纤维蛋白胶。对于术中出现脑脊液（CSF）漏的缺损，则采用血管化鼻中隔瓣的“三明治”技术。
• 术后方案： 患者术后立即进行 CT 检查、必要的激素替代治疗以及耳鼻喉科评估，以监测隐匿性脑脊液漏。术后 3–4 个月进行对比增强 MRI 随访。

核心贡献

• 大规模数据： 本研究提供了超过 8,500 例手术的全面数据集，为长期疗效和并发症率提供了强大的统计学支持。
• 标准化方案： 文中详细介绍了经过改良的标准化内镜经鼻手术算法，包括特定的肿瘤切除顺序技术和经过二十年演进的颅底重建技术。
• 实践演变： 研究记录了从经颅入路向内镜入路的转变，以及放弃外部腰椎引流而改用高渗等渗生理盐水溶液来管理颅内压的做法，并指出此举降低了感染风险。
• 容量-结果相关性： 作者认为，包括微腺瘤和直径 >30 mm 的大腺瘤在内的复杂病例，应由具有丰富经验（特别指明为 >200 例腺瘤切除术经验）的外科医生在高容量“参考”中心进行管理。

结果

• 切除范围： 80% 的患者实现了显性全切（100%）。对于无侧窝结节或浸润性生长的肿瘤，手术效果最高。
• 生化缓解： 在功能性腺瘤中，该队列的生化缓解率达到 90%。缓解率在促肾上腺皮质激素瘤（92%）和直径 ≤20 mm 的肿瘤中最高。
• 视觉与神经功能结果： 66% 的患者视觉得到改善，4% 的患者出现视觉恶化。3% 的患者出现新的动眼神经障碍，主要见于伴有侧窝扩展的患者，且通常在三个月内缓解。
• 并发症： 总并发症率为 7%。
  • 脑脊液漏： 在包膜完整的情况下发生率为 0.5%，在术中发生泄漏的情况下为 3%。由于重建技术的改进，泄漏率随时间逐渐下降。
  • 脑膜炎： 1%。
  • 血管损伤： 内颈动脉（ICA）损伤发生率为 0.06%（5 例）。
  • 出血： 需要二次手术的术后出血率为 0.2%。
• 死亡率： 总死亡率为 0.59%，在过去十年中降至不足 0.5%。大多数死亡病例与巨大腺瘤有关，主要死因为术后出血（52%）、缺血性事件（22%）或感染性并发症（18%）。

意义与主张
作者声称，在经验丰富的中心，内镜经鼻手术可以实现极佳的疗效，且具有低发病率和低死亡率。本研究支持通过建立手术量和缓解率基准来优化患者护理。具体而言，本文断言，复杂及功能性垂体腺瘤的治疗应仅交给在内镜经鼻颅底手术方面具有丰富经验的外科医生。作者指出，对于腺瘤切除次数少于 200 例且针对肢端肥人症缓解率低于 60–65% 的医生，可能不适合开展所有功能性垂体腺瘤的手术。研究结果强调了多学科专业知识和集中化护理对于实现最佳患者预后的必要性。