Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

Resumo Técnico: Cirurgia de Adenoma Hipofisário – Uma Experiência de Centro Único de Mais de 8.500 Operações

Definição do Problema
O manejo cirúrgico de adenomas hipofisários evoluiu de uma simples descompressão para uma disciplina complexa que exige a ressecção radical máxima e segura dos tumores, preservando as funções endócrina, neurológica e visual. Apesar da disponibilidade de tecnologias avançadas, os dados de desfechos a longo prazo de séries de grande escala permanecem limitados. Há uma necessidade crítica de estabelecer parâmetros de volume cirúrgico, taxas de complicações e resultados de remissão para otimizar o cuidado ao paciente, particularmente para adenomas complexos e funcionantes, que frequentemente exigem expertise multidisciplinar.

Metodologia
Este estudo apresenta uma análise retrospectiva de 8.514 pacientes tratados por adenomas hipofisários no Centro de Neurocirurgia Burdenko em Moscou, Rússia, entre 2005 e 2025. A coorte incluiu todos os subtipos e tamanhos de tumores, com idade mediana de 46,5 anos e uma razão feminina para masculina de 1,5:1.

• Abordagem Cirúrgica: A principal abordagem foi a adenomectomia transnasal endoscópica, utilizada em 96,3% dos casos (n=8.196). Os 3,7% restantes (n=318), principalmente aqueles com tumores gigantes que se estendem para a fossa craniana posterior ou ventrículos laterais, foram submetidos a abordagens transcranianas ou procedimentos em estágios.
• Refinamentos de Técnica: Os autores empregam uma técnica monomanual onde o cirurgião segura o endoscópio na mão esquerda e os instrumentos na direita, permitindo operação autônoma ou assistência flexível. O protocolo cirúrgico enfatiza a preservação da artéria esfenopalatina e da mucosa do septo nasal para facilitar a reconstrução do flap mucoperiósteo.
• Algoritmo de Ressecção: A remoção do tumor segue uma sequência específica: componentes endo e infrasselares primeiro, seguidos pelos componentes suprasselares e, finalmente, fragmentos laterosselares dentro dos seios cavernosos para evitar sangramento descontrolado que obscureceria a visualização supraselar.
• Reconstrução: A reconstrução do defeito da base do crânio utiliza materiais autólogos (osso do septo nasal, fáscia, gordura) e cola de fibrina. Para defeitos com vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) intraoperatório, é empregada uma técnica de "sanduíche" com um flap nasoseptal vascularizado.
• Protocolo Pós-operatório: Os pacientes são submetidos a TC pós-operatória imediata, reposição hormonal conforme necessário e avaliação de otorrinolaringologia para detecção de vazamento oculto de LCR. A RM de contraste de acompanhamento é realizada em 3–4 meses.

Principais Contribuições

• Dados de Grande Escala: O estudo fornece um conjunto de dados abrangente de mais de ários de operações, oferecendo robustez estatística quanto aos desfechos de longo prazo e taxas de complicações.
• Protocolos Padronizados: O artigo detalha um algoritmo refinado e padronizado para cirurgia transnasal endoscópica, incluindo técnicas específicas de sequenciamento de ressecção tumoral e reconstrução da base do crânio que evoluíram ao longo de duas décadas.
• Evolução da Prática: Documenta a mudança de abordagens transcranianas para endoscópicas e o abandono da drenagem lombar externa em favor de soluções de cloreto de sódio iso-osmóticas hipertônicas para o manejo da pressão intracraniana, citando riscos infecciosos reduzidos.
• Correlação Volume-Desfecho: Os autores argumentam que casos complexos, incluindo microadenomas e macroadenomas >30 mm, devem ser manejados em centros de referência de alto volume por cirurgiões com vasta experiência (citando especificamente >200 adenomectomias).

Resultados

• Extensão da Ressecção: A ressecção total bruta (100%) foi alcançada em 80% dos pacientes. Os desfechos foram superiores para tumores sem nódulos laterosselares ou crescimento infiltrativo.
• Remissão Bioquímica: Em adenomas funcionantes, a remissão bioquímica foi alcançada em 90% da coorte. As taxas de remissão foram mais altas para corticotropinomas (92%) e tumores ≤20 mm.
• Desfechos Visuais e Neurológicos: Houve melhora visual em 66% dos pacientes, enquanto a deterioração foi observada em 4%. Novos distúrbios oculomotores ocorreram em 3%, principalmente em pacientes com extensão laterosselar, e tipicamente se resolveram em três meses.
• Complicações: A taxa geral de complicações foi de 7%.
  • Vazamento de LCR: Ocorreu em 0,5% dos casos com cápsula intacta e 3% com vazamento intraoperatório. A taxa de vazamento apresentou um declínio gradual ao longo do tempo devido às melhorias nas técnicas de reconstrução.
  • Meningite: 1%.
  • Lesão Vascular: A lesão da artéria carótida interna (ACI) ocorreu em 0,06% (5 pacientes).
  • Hemorragia: A hemorragia pós-operatória que exigiu revisão foi identificada em 0,2% dos casos.
• Mortalidade: A taxa de mortalidade geral foi de 0,59%, diminuindo para menos de 0,5% na última década. A maioria das mortes foi associada a adenomas gigantes, causadas principalmente por hemorragia pós-operatória (52%), eventos isquêmicos (22%) ou complicações infecciosas (18%).

Significância e Alegações
Os autores afirmam que a cirurgia transnasal endoscópica, quando realizada em centros de alto volume e experientes, alcança excelentes desfechos com baixa morbidade e mortalidade. O estudo apoia o estabelecimento de parâmetros de volume cirúrgico e taxas de remissão para otimizar o cuidado ao paciente. Especificamente, o artigo afirma que o tratamento de adenomas hipofisários complexos e funcionantes deve ser confiado apenas a cirurgiões com extensa experiência em cirurgia de base do crânio transnasal endoscópica. Os autores sugerem que cirurgiões com menos de 200 adenomectomias e taxas de remissão abaixo de 60–65% para acromegalia podem não ser candidatos adequados para operar todos os adenomas hipofisários funcionantes. Os achados enfatizam a necessidade de expertise multidisciplinar e cuidados centralizados para alcançar os melhores desfechos possíveis para os pacientes.