Pituitary Adenoma Surgery: A Single-center Experience of Over 8,500 Operations

Résumé Technique : Chirurgie des adénomes hypophysaires – L'expérience d'un centre unique de plus de 8 500 opérations

Énoncé du problème
La prise en charge chirurgicale des adénomes hypophysaires est passée d'une simple décompression à une discipline complexe exigeant la résection radicale maximale des tumeurs tout en préservant les fonctions endocriniennes, neurologiques et visuelles. Malgré la disponibilité de technologies avancées, les données sur les résultats à long terme issues de séries à grande échelle restent limitées. Il est crucial d'établir des références pour le volume chirurgical, les taux de complications et les résultats de rémission afin d'optimiser les soins aux patients, particulièrement pour les adénomes complexes et fonctionnels qui nécessitent souvent une expertise multidisciplinaire.

Méthodologie
Cette étude présente une analyse rétrospective de 8 514 patients traités pour des adénomes hypophysaires au Centre de neurochirurgie Burdenko à Moscou, Russie, entre 2005 et 2025. La cohorte comprenait tous les sous-types et tailles de tumeurs, avec un âge médian de 46,5 ans et un ratio femme-homme de 1,5:1.

• Approche chirurgicale : L'approche principale était l'adénomectomie endoscopique transnasale, utilisée dans 96,3 % des cas (n=8 196). Les 3,7 % restants (n=318), principalement des tumeurs géantes s'étendant dans la fosse crânienne postérieure ou les ventricules latéraux, ont subi des approches transcraniennes ou des procédures par étapes.
• Raffinement de la technique : Les auteurs utilisent une technique monomanuelle où le chirurgien tient l'endoscope dans la main gauche et les instruments dans la main droite, permettant une opération autonome ou une assistance flexible. Le protocole chirurgical met l'accent sur la préservation de l'artère sphénopalatine et de la muqueuse du septum nasal pour faciliter la reconstruction par lambeau mucopériosté.
• Algorithme de résection : L'exérèse de la tumeur suit une séquence spécifique : les composantes endo- et infrasellaires d'abord, suivies des composantes suprasellaires, et enfin les fragments latérosellaires dans les sinus caverneux afin de prévenir un saignement incontrôlé qui obscurcirait la visualisation suprasellaire.
• Reconstruction : La fermeture du défaut de la base du crâne utilise des matériaux autologues (os du septum nasal, fascia, graisse) et de la colle de fibrine. Pour les défauts présentant une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) peropératoire, une technique de « sandwich » avec un lambeau nasoseptal vascularisé est employée.
• Protocole postopératoire : Les patients subissent un scanner postopératoire immédiat, un remplacement hormonal si nécessaire, et une évaluation ORL pour détecter une fuite de LCR occulte. Une IRM de suivi avec contraste est réalisée à 3–4 mois.

Principales contributions

• Données à grande échelle : L'étude fournit un ensemble de données complet de plus de 8 500 opérations, offrant une puissance statistique robuste concernant les résultats à long terme et les taux de complications.
• Protocoles standardisés : L'article détaille un algorithme raffiné et standardisé pour la chirurgie endoscopique transnasale, incluant des techniques spécifiques de séquençage de la résection tumorale et de reconstruction de la base du crâne qui ont évolué sur deux décennies.
• Évolution de la pratique : Il documente le passage des approches transcraniennes aux approches endoscopiques et l'abandon du drainage lombaire externe au profit de solutions de chlorure de sodium hypertoniques iso-osmotiques pour la gestion de la pression intracrânienne, citant une réduction des risques infectieux.
• Corrélation volume-résultat : Les auteurs soutiennent que les cas complexes, y compris les microadénomes et les macroadénomes >30 mm, devraient être pris en charge dans des centres de référence à haut volume par des chirurgiens possédant une vaste expérience (citant spécifiquement >200 adénomectomies).

Résultats

• Étendue de la résection : Une résection totale macroscopique (100 %) a été obtenue chez 80 % des patients. Les résultats étaient les plus élevés pour les tumeurs sans nodules latérosellaires ou croissance infiltrante.
• Rémission biochimique : Dans les adénomes fonctionnels, la rémission biochimique a été obtenue dans 90 % de la cohorte. Les taux de rémission étaient les plus élevés pour les corticotropinomes (92 %) et les tumeurs ≤20 mm.
• Résultats visuels et neurologiques : Une amélioration visuelle est survenue chez 66 % des patients, tandis qu'une détérioration a été observée chez 4 %. De nouveaux troubles oculomoteurs sont apparus chez 3 % des patients, principalement chez ceux présentant une extension latérosellaire, et se sont généralement résorbés en trois mois.
• Complications : Le taux global de complications est de 7 %.
  • Fuite de LCR : Survenue dans 0,5 % des cas avec une capsule intacte et 3 % avec une fuite peropératoire. Le taux de fuite a montré une baisse graduelle au fil du temps grâce à l'amélioration des techniques de reconstruction.
  • Méningite : 1 %.
  • Lésion vasculaire : La lésion de l'artère carotide interne (ACI) est survenue dans 0,06 % des cas (5 patients).
  • Hémorragie : L'hémorragie postopératoire nécessitant une révision a été identifiée dans 0,2 % des cas.
• Mortalité : Le taux de mortalité globale était de 0,59 %, tombant à moins de 0,5 % au cours de la dernière décennie. La majorité des décès étaient associés aux adénomes géants, causés principalement par une hémorragie postopératoire (52 %), des événements ischémiques (22 %) ou des complications infectieuses (18 %).

Signification et affirmations
Les auteurs affirment que la chirurgie endoscopique transnasale, lorsqu'elle est pratiquée dans des centres de référence à haut volume et expérimentés, permet d'obtenir d'excellents résultats avec une faible morbidité et une faible mortalité. L'étude soutient l'établissement de références de volume chirurgical et de taux de rémission pour optimiser les soins aux patients. Plus précisément, l'article affirme que le traitement des adénomes hypophysaires complexes et fonctionnels ne doit être confié qu'à des chirurgiens possédant une vaste expérience en chirurgie de la base du crâne par voie endoscopique transnasale. Les auteurs suggèrent que les chirurgiens ayant moins de 200 adénomectomies et des taux de rémission inférieurs à 60–65 % pour l'acromégalie pourraient ne pas être aptes à opérer tous les adénomes hypophysaires fonctionnels. Les conclusions soulignent la nécessité d'une expertise multidisciplinaire et d'une centralisation des soins pour obtenir les meilleurs résultats possibles pour les patients.