Clinical Impact of Long-term Neoadjuvant Hormone Therapy on Locally Advanced Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Retrospective Cohort Study

기술 요약: 국소 진행성 전립선암에 대한 장기 선행 호르몬 요법의 임상적 영향

문제 제로 (Problem Statement)
국소 진행성 전립선암(cT3–4N0M0)은 빈번한 피막 외 침범 및 정낭 침범으로 인해 상당한 임상적 과제를 안겨준다. 로봇 보조 근치적 전립선 절제술(RARP)이 표준 치료법으로 사용되고 있으나, 수술 단독 시행 시 양성 절제면(positive surgical margins) 및 수술 후 생화학적 재발의 위험이 높다. 종양 부피를 줄이고 병리적 하향 단계(pathological downstaging)를 달성하기 위해 선행 호르몬 요법(NHT)이 활용되어 왔으나, 생화학적 재발 및 생존율에 미치는 영향에 대해서는 여전히 논란이 있다. 결과적으로, NHT는 현재 임상 가이드라인에서 표준적인 수술 전 치료로 권고되지 않고 있다. 장기적인 NHT 이후 전립선 절제 표본에서 잔류 암세 세포가 없는 상태인 병리적 완전 관해(pT0)를 달성하는 것이 생화학적 재발 없는 생존율(BCRF)과 같은 온콜로지컬(oncological) 결과의 개선과 상관관계가 있는지에 대한 지식의 공백이 존재한다.

방법론 (Methodology)
본 연구는 2012년부터 2024년 사이에 RARP를 받은 cT3–4N0M0 전립선암 환자 51명을 대상으로 사가 대학교 병원에서 수행된 회고적, 단일 센터 코호트 설계를 채택하였다. 이 환자들은 90명의 국소 진행성 사례 중 선행 NHT를 받은 환자들을 특정하여 선정되었다.

코호트는 병리적 소견에 따라 두 그룹으로 층화되었다:

• pT0 그룹 (n=18): 근치적 전립선 절제 표본에서 잔류 암세포가 발견되지 않은 환자군.
• Non-pT0 그룹 (n=33): 잔류 암세포가 있는 환자군.

데이터 수집 및 변수:

• NHT 요법: 안드로겐 차단 요법(ADT) 단독, 복합 안드로겐 차단(CAB), 또는 ADT와 안드로겐 수용체 신호 전달 억제제(ARSI)의 병용 요법을 포함함.
• 분석 변수: 환자 인구통계학적 특성(연령, BMI, 초기 PSA), 임상적 T 병기, 생검 글리슨 등급 그룹, NCCN 위험 분류, 외과의 숙련도, NHT 기간, 수술 전 PSA, Perioperative 결과(콘솔 시간, 출혈량, 합병증) 및 병리적 결과(양성 절제면).
• 종점(Endpoints): 일차 종점은 두 그룹 간의 BCRF 비교였다. 생화학적 재발은 두 차례 연속된 수술 후 PSA 수치가 ≥0.2 ng/mL인 경우로 정의하였다.
• 통계 분석: 연속형 변수는 Mann–Whitney U-test를 사용하여 비교하였고, 범주형 변수는 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하였다. BCRF는 log-rank test를 동반한 Kaplan–Meier 곡선을 통해 분석하였다. 재발 예측 인자를 식별하기 위해 단변량 및 다변량 Cox 비례 위험 모델을 사용하였다.

주요 결과 (Key Results)

• 치료 특성: pT0 그룹은 non-pT0 그룹(4개월; p < 0.00001)에 비해 유의하게 긴 중앙값 NHT 기간(11개월)을 나타냈다. 또한, pT0 그룹은 non-pT0 그룹(52%; p = 0.0045)에 비해 CAB를 받는 환자의 비율이 유의하게 높았다(88%). 수술 전 PSA 수치는 non-pT0 그룹(0.972 ng/mL; p < 0.00001)에 비해 pT0 그룹(0.0015 ng/mL)에서 유의하게 낮았다.
• 주술기 및 병리적 결과: 두 그룹 간의 콘솔 시간, 추정 출혈량 또는 주요 합병증에는 유의한 차이가 없었다. 그러나 pT0 그룹은 non-pT0 그룹(24%; p = 0.0389)에 비해 양성 절제면 비율이 유의하게 낮았다(0%).
• 온콜로지컬 결과: 추적 관찰 기간 동안, pT0 그룹에서는 18명 중 1명(5.6%)에게서 생화학적 재발이 발생한 반면, non-pT0 그룹에서는 33명 중 16명(48.5%)에게서 발생하였다. Kaplan–Meier 분석 결과, pT0 그룹에서 BCRF가 유의하게 더 좋았다 (log-rank p = 0.044).
• 예측 분석: 다변량 Cox 비례 위험 분석에서, pT0 달성은 생화학적 재발 감소의 독립적인 예측 인자로 확인되었다 (Hazard Ratio [HR] 0.12, 95% CI 0.006–0.699, p = 0.0488). 마찬가지로, 낮은 생검 글리슨 등급 그룹(1–3 vs. 4–5) 또한 재발 감소의 독립적인 예측 인자였다 (HR 0.24, p = 0.0441). NCCN 위험 분류 및 특정 NHT 요법은 이 모델에서 독립적인 예측 인자가 아니었다.

의의 및 주장 (Significance and Claims)
저자들은 장기적인 NHT 이후 병리적 완전 관해(pT0)를 달리는 것이 단순한 병리학적 관찰이 아니라, 유리한 치료 반응 및 예후를 나타내는 임상적으로 의미 있는 지표라고 주장한다. 본 연구는 충분히 연장되고 집중적인 내분비 치료(특히 더 긴 기간 및 CAB)가 재발 위험을 최소화하는 수준까지 종양 부담을 줄일 수 있음을 시사한다.

본 논문은 pT0가 장기 NHT와 RARP의 조합으로부터 상당한 온콜로지컬 이득을 얻는 환자들을 위한 잠재적 표지자 역할을 한다고 주장한다. 단기 NHT(3~6개월)가 명확한 생존 이득 없이 병리학적 개선만을 보여주었던 이전 연구들과 달리, 본 연구는 pT0와 그에 따른 생화학적 재발 감소를 달성하기 위해서는 더 긴 기간(중앙값 11개월)이 필요할 수 있음을 강조한다. 저자들은 NHT가 아직 표준 가이드라인 권고 사항은 아니지만, pT0의 달성은 선택된 국소 진행성 사례들에 대해 수술과 선행 호르몬 요법의 병용의 유용성을 뒷받침한다고 결론짓는다.

제한점 (Limitations)
저자들은 회고적 설계, 단일 센터 디자인, 그리고 작은 표본 크기(특히 pT0 그룹의 18명 환자)를 포함한 본 연구의 제한점을 인정한다. 그들은 관찰된 이점이 더 긴 NHT 기간 및 더 높은 CAB 사용에 의해 혼란을 줄 수 있음을 언급하였다. 또한, 상대적으로 짧은 추적 관찰 기간은 이러한 온콜로지컬 결과의 지속성을 확인하기 위한 장기적인 연구를 필요로 한다.