Clinical Impact of Long-term Neoadjuvant Hormone Therapy on Locally Advanced Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Retrospective Cohort Study

Technische Samenvatting: Klinische impact van langdurige neoadjuvante hormoontherapie op lokaal gevorderde prostaatkanker

Probleemstelling
Lokaal gevorderde prostaatkanker (cT3–4N0M0) vormt een aanzienlijke klinische uitdaging vanwege frequente extracapsulaire extensie en seminale vesikelinvasie. Hoewel robot-geassisteerde radicale prostatectomie (RARP) een standaardbehandeling is, brengt chirurgie alleen een hoog risico op positieve chirurgische marges en postoperatieve biochemische recidive met zich mee. Neoadjuvante hormoontherapie (NHT) is ingezet om het tumorgesteld te verminderen en pathologische downstaging te bereiken; de impact ervan op biochemische recidive en overleving blijft echter controversieel. Daarom wordt NHT momenteel niet aanbevolen als een standaard preoperatieve behandeling in klinische richtlijnen. Er bestaat een kritische kenniskloof met betrekking tot de vraag of het bereiken van een pathologische complete respons (pT0)—gedefinieerd als de afwezigheid van residuele kankercellen in het prostatectomiepreparaat na langdurige NHT—correleert met verbeterde oncologische uitkomsten, specifiek de biochemische recidivevrije overleving (BCRF).

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een retrospectief, single-center cohortontwerp bij het Saga University Hospital, waarbij 51 patiënten met cT3–4N0M0 prostaatkanker werden geïncludeerd die tussen 2012 en 2024 een RARP ondergingen. Deze patiënten werden geselecteerd uit een grotere cohort van 90 lokaal gevorderde gevallen, specifiek de patiënten die een preoperatieve NHT ontvingen.

De cohort werd gestratificeerd in twee groepen op basis van pathologische bevindingen:

• pT0-groep (n=18): Patiënten met geen residuele kankercellen in het radicale prostatectomiepreparaat.
• Non-pT0-groep (n=33): Patiënten met residuele kankercellen.

Gegevensverzameling en Variabelen:

• NHT-regimes: Omvatte androgen deprivatie therapie (ADT) alleen, Combined Andogen Blockade (CAB), of ADT gecombineerd met een Androgen Receptor Signaling Inhibitor (ARSI).
• Geanalyseerde variabelen: Patiëntendemografie (leeftijd, BMI, initiële PSA), klinisch T-stadium, biopsie Gleason-gradegroep, NCCN-risicoclassificatie, ervaring van de chirurg, NHT-duur, preoperatieve PSA, perioperatieve uitkomsten (console-tijd, bloedverlies, complicaties) en pathologische uitkomsten (positieve chirurgische marges).
• Eindpunten: Het primaire eindpunt was de vergelijking van de BCRF tussen de twee groepen. Biochemische recidive werd gedefinieerd als twee opeenvolgende postoperatieve PSA-waarden ≥0,2 ng/mL.
• Statistische analyse: Continue variabelen werden vergeleken met de Mann–Whitney U-toets, en categorische variabelen met de chi-kwadraat- of Fisher's exact tests. BCRF werd geanalyseerd via Kaplan–Meier-curves met log-rank tests. Univariabele en multivariabele Cox proportional hazards-modellen werden gebruikt om voorspellers van recidive te identificeren.

Belangrijkste Resultaten

• Behandelingskenmerken: De pT0-groep vertoonde een significant langere mediane NHT-duur (11 maanden) vergeleken met de non-pT0-groep (4 maanden; p < 0,00001). Bovendien had de pT0-groep een significant hoger aandeel patiënten dat CAB ontving (88%) vergeleken met de non-pT0-groep (52%; p = 0,0045). Preoperatieve PSA-waarden waren significant lager in de pT0-groep (0,0015 ng/mL) versus de non-pT0-groep (0,972 ng/mL; p < 0,00001).
• Perioperatieve en Pathologische Uitkomsten: Er waren geen significante verschillen in console-tijd, geschat bloedverlies of belangrijke complicaties tussen de groepen. De pT0-groep had echter een significant lager percentage positieve chirurgische marges (0%) vergeleken met de non-pT0-groep (24%; p = 0,0389).
• Oncologische Uitkomsten: Tijdens de follow-up periode trad biochemische recidive op bij slechts 1 van de 18 patiënten (5,6%) in de pT0-groep, vergeleken met 16 van de 33 patiënten (48,5%) in de non-pT0-groep. Kaplan–Meier-analyse toonde een significant betere BCRF in de pT0-groep (log-rank p = 0,044).
• Voorspellende Analyse: In de multivariabele Cox proportional hazards-analyse werd het bereiken van pT0 geïdentificeerd als een onafhankelijke voorspeller van verminderde biochemische recidive (Hazard Ratio [HR] 0,12, 95% BI 0,006–0,699, p = 0,0488). Op dezelfde wijze was een lagere biopsie Gleason-gradegroep (1–3 vs. 4–5) een onafhankelijke voorspeller van verminderde recidive (HR 0,24, p = 0,0441). NCCN-risicoclassificatie en specifieke NHT-regimes waren geen onafhankelijke voorspellers in dit model.

Betekenis en Claims
De auteurs stellen dat het bereiken van een pathologische complete respons (pT0) na langdurige NHT bij lokaal gevorderde prostaatkanker niet louter een pathologische observatie is, maar een klinisch betekenende indicator van een gunstige behandelrespons en prognose. De studie suggereert dat voldoende verlengde en intensieve endocriene behandeling (specifiek langere duur en CAB) de tumorlast kan verminderen tot een niveau dat het risico op recidive minimaliseert.

Het artikel claimt dat pT0 dient als een potentiële marker voor patiënten die aanzienlijk oncologisch voordeel halen uit de combinatie van langdurige NHT en RARP. In tegen tegenstelling tot eerdere studies waar kortdurende NHT (3–6 maanden) pathologische verbeteringen liet zien zonder duidelijke overlevingsvoordelen, benadrukt deze studie dat langere duur (mediaan 11 maanden) mogelijk noodzakelijk is om pT0 en de geassocieerde vermindering van biochemische recidive te bereiken. De auteurs concluderen dat, hoewel NHT nog geen standaard richtlijn aanbeveling is, het bereiken van pT0 het nut van chirurgie gecombineerd met neoadjuvante hormoontherapie ondersteunt voor geselecteerde gevallen van lokaal gevorderde kanker.

Beperkingen
De auteurs erkennen de beperkingen van de studie, waaronder het retrospectieve karakter, het single-center ontwerp en de kleine steekproefomvang (met name de 18 patiënten in de pT0-groep). Zij merken op dat de geobserveerde voordelen vertekend kunnen zijn door de langere NHT-duur en het hogere gebruik van CAB in de pT0-groep. Daarnaast vereist de relatief korte follow-up periode langere termijn studies om de duurzaamheid van deze oncologische uitkomsten te bevestigen.