Clinical Impact of Long-term Neoadjuvant Hormone Therapy on Locally Advanced Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Retrospective Cohort Study

Resumen Técnico: Impacto Clínico de la Terapia Hormonal Neoadyuvante a Largo Plazo en el Cáncer de Próstata Localmente Avanzado

Planteamiento del Problema
El cáncer de próstata localmente avanzado (cT3–4N0M0) presenta un desafío clínico significativo debido a la frecuente extensión extracapsular e invasión de las vesículas seminales. Aunque la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) es un tratamiento estándar, la cirugía por sí sola conlleva un alto riesgo de márgenes quirúrgicos positivos y recurrencia bioquímica postoperatoria. La terapia hormonal neoadyuvante (NHT) se ha utilizado para reducir el volumen tumoral y lograr la reducción de la estadificación patológica (downstaging); sin embargo, su impacto en la recurrencia bioquímica y la supervivencia sigue siendo controvertido. En consecuencia, la NHT no se recomienda actualmente como un tratamiento preoperatorio estándar en las guías clínicas. Existe una brecha crítica de conocimiento sobre si alcanzar una respuesta completa patológica (pT0) —definida como la ausencia de células cancerosas residuales en la muestra de la prostatectomía tras una NHT a largo plazo— se correlaciona con mejores resultados oncológicos, específicamente con la supervivencia libre de recurrencia bioquímica (BCRF).

Metodología
Este estudio empleó un diseño de cohorte retrospectivo de centro único en el Hospital Universitario de Saga, que involucró a 51 pacientes con cáncer de próstata cT3–4N0M0 que se sometieron a RARP entre 2012 y 2024. Estos pacientes fueron seleccionados de una cohorte mayor de 90 casos localmente avanzados, específicamente aquellos que recibieron NHT preoperatoria.

La cohorte fue estratificada en dos grupos basados en los hallazgos patológicos:

• Grupo pT0 (n=18): Pacientes sin células cancerosas residuales en la muestra de la prostatectomía radical.
• Grupo No-pT0 (n=33): Pacientes con células cancerosas residuales.

Recolección de Datos y Variables:

• Regímenes de NHT: Incluyeron Terapia de Deprivación de Andrógenos (ADT) sola, Bloqueo Androgénico Combinado (CAB), o ADT combinada con un Inhibidor del Receptor de Andrógenos (ARSI).
• Variables Analizadas: Demografía del paciente (edad, IMC, PSA inicial), estadio clínico T, grupo de grado de Gleason por biopsia, clasificación de riesgo de la NCCN, experiencia del cirujano, duración de la NHT, PSA preoperatorio, resultados perioperatorios (tiempo de consola, pérdida de sangre, complicaciones) y resultados patológicos (márgenes quirúrgicos positivos).
• Endpoints: El endpoint primario fue la comparación de la BCRF entre los dos grupos. La recurrencia bioquímica se definió como dos niveles de PSA postoperatorio consecutivos ≥0.2 ng/mL.
• Análisis Estadístico: Las variables continuas se compararon mediante la prueba U de Mann–Whitney, y las variables categóricas mediante las pruebas de chi-cuadrado o de Fisher. La BCRF se analizó mediante curvas de Kaplan–Meier con pruebas de log-rank. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox univariantes y multivariantes para identificar los predictores de recurrencia.

Resultados Clave

• Características del Tratamiento: El grupo pT0 demostró una duración mediana de la NHT significativamente más larga (11 meses) en comparación con el grupo no-pT0 (4 meses; p < 0.00001). Además, el grupo pT0 tuvo una proporción significativamente mayor de pacientes que recibieron CAB (88%) en comparación con el grupo no-pT0 (52%; p = 0.0045). Los niveles de PSA preoperatorio fueron significativamente más bajos en el grupo pT0 (0.0015 ng/mL) frente al grupo no-pT0 (0.972 ng/mL; p < 0.00001).
• Resultos Perioperatorios y Patológicos: No hubo diferencias significativas en el tiempo de consola, la pérdida de sangre estimada o las complicaciones mayores entre los grupos. Sin embargo, el grupo pT0 tuvo una tasa significativamente menor de márgenes quirúrgicos positivos (0%) en comparación con el grupo no-p0 (24%; p = 0.0389).
• Resultados Oncológicos: Durante el periodo de seguimiento, la recurrencia bioquímica ocurrió en solo 1 de 18 pacientes (5.6%) en el grupo pT0, en comparación con 16 de 33 pacientes (48.5%) en el grupo no-pT0. El análisis de Kaplan–Meier reveló una BCRF significativamente mejor en el grupo pT0 (log-rank p = 0.044).
• Análisis Predictivo: En el análisis de riesgos proporcionales de Cox multivariante, alcanzar el pT0 fue identificado como un predictor independiente de reducción de la recurrencia bioquímica (Hazard Ratio [HR] 0.12, 95% CI 0.006–0.699, p = 0.0488). Del mismo modo, un grupo de grado de Gleason por biopsia más bajo (1–3 vs. 4–5) fue un predictor independiente de reducción de la recurrencia (HR 0.24, p = 0.0441). La clasificación de riesgo de la NCCN y los regímenes específicos de NHT no fueron predictores independientes en este modelo.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores postulan que alcanzar una respuesta completa patológica (pT0) tras una NHT a largo plazo en el cáncer de próstata localmente avanzado no es meramente una observación patológica, sino un indicador clínicamente significativo de una respuesta favorable y de un buen pronóstico. El estudio sugiere que un tratamiento endocrino suficientemente prolongado e intensivo (específicamente duraciones más largas y CAB) puede reducir la carga tumoral a un nivel que minimice el riesgo de recurrencia.

El artículo afirma que el pT0 sirve como un marcador potencial para pacientes que derivan un beneficio oncológico significativo de la combinación de NHT a largo plazo y RARP. A diferencia de estudios previos donde la NHT a corto plazo (3–6 meses) mostró mejoras patológicas sin beneficios claros en la supervivencia, este estudio destaca que las duraciones más largas (mediana de 11 meses) pueden ser necesarias para alcanzar el pT0 y la asociación con la reducción de la recurrencia bioquímica. Los autores concluyen que, aunque la NHT aún no es una recomendación estándar de las guías, el logro del pT0 respalda la utilidad de la cirugía combinada con terapia hormonal neoadyuvante para casos seleccionados de cáncer localmente avanzado.

Limitaciones
Los autores reconocen las limitaciones de su estudio, incluyendo su naturaleza retrospectiva, el diseño de centro único y el pequeño tamaño de la muestra (particularmente los 18 pacientes en el grupo pT0). Señalan que los beneficios observados pueden estar confundidos por la mayor duración de la NHT y el mayor uso de CAB en el grupo pT0. Además, el periodo de seguimiento relativamente corto requiere estudios a más largo plazo para confirmar la durabilidad de estos resultados oncológicos.