Clinical Impact of Long-term Neoadjuvant Hormone Therapy on Locally Advanced Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Retrospective Cohort Study

技术摘要：长期新辅助激素治疗对局部晚期前列腺癌的临床影响

问题陈述
局部晚期前列腺癌（cT3–4N0M0）由于频繁出现包膜外侵犯和精囊侵犯，构成了显著的临床挑战。虽然机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）是标准治疗手段，但单纯手术具有较高的阳性手术切缘风险和术后生化复发风险。新辅助激素治疗（NHT）已被用于减少肿瘤体积并实现病理降期；然而，其对生化复发和生存率的影响仍存在争议。因此，NHT目前尚未被纳入临床指南推荐的标准术前治疗方案。关于在长期NHT后实现病理完全缓解（pT0）——即在前列腺切除标本中未发现残留癌细胞——是否与改善肿瘤学结局（特别是生化无复发生存率，BCRF）相关，目前仍存在关键的知识空白。

研究方法
本研究采用回顾性、单中心队列设计，研究对象为2012年至2024年间在佐贺大学医院接受RARP治疗的51例cT3–4N0M0前列腺癌患者。这些患者是从包含90例局部晚期病例的更大队列中筛选出的，专门针对接受了术前NHT的病例。

该队列根据病理发现分为两组：

• pT0组 (n=18)： 在根治性前列腺切除标本中无残留癌细胞的患者。
• 非pT0组 (n=33)： 存在残留癌细胞的患者。

数据收集与变量：

• NHT方案： 包括雄激素剥夺治疗（ADT）单药、联合雄激素阻断（CAB），或ADT联合雄激素受体信号通路抑制剂（ARSI）。
• 分析变量： 患者人口统计学资料（年龄、BMI、初始PSA）、临床T分期、活检Gleason分级组、NCCN风险分类、外科医生经验、NHT持续时间、术前PSA、围术期结局（控制台操作时间、失血量、并发症）以及病理结局（阳性手术切缘）。
• 终点指标： 主要终点是比较两组间的BCRF。生化复发定义为两次连续的术后PSA水平 ≥0.2 ng/mL。
• 统计分析： 使用Mann–Whitney U检验比较连续变量，使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。通过Kaplan–Meier曲线进行BCRF分析，并使用log-rank检验。使用单变量和多变量Cox比例风险模型来识别复发预测因子。

主要结果

• 治疗特征： pT0组的的中位NHT持续时间（11个月）显著长于非pT0组（4个月；p < 0.00001）。此外，pT0组接受CAB治疗的比例（88%）显著高于非pT0组（52%；p = 0.0045）。pT0组的术前PSA水平（0.0015 ng/mL）显著低于非pT0组（0.972 ng/mL；p < 0.00001）。
• 围术期与病理结局： 两组在控制台操作时间、估计失血量或主要并发症方面均无显著差异。然而，pT0组的阳性手术切缘率（0%）显著低于非pT0组（24%；p = 0.0389）。
• 肿瘤学结局： 在随访期间，pT0组仅有1例患者（5.6%）发生生化复发，而非pT0组有16例患者（48.5%）发生复发。Kaplan–Meier分析显示，pT0组的BCRF显著更好（log-rank p = 0.044）。
• 预测分析： 在多变量Cox比例风险分析中，实现pT0被确定为降低生化复发的独立预测因子（风险比 [HR] 0.12, 95% CI 0.006–0.699, p = 0.0488）。同样，较低的活检Gleason分级组（1–3 vs. 4–5）也是降低复发的独立预测因子（HR 0.24, p = 0.0441）。NCCN风险分类和特定的NHT方案在该模型中并非独立预测因子。

意义与主张
作者认为，在局部晚期前列腺癌中，长期NHT后实现病理完全缓解（pT0）不仅是一个病理学观察结果，更是预后良好的临床意义指标。研究表明，足够长时间且高强度的内分泌治疗（特别是更长的持续时间和CAB）可以降低肿瘤负荷，从而将复发风险降至最低。

本文主张，pT0可作为那些能从长期NHT结合RARP中获得显著肿瘤学获益的患者的潜在标志物。以往的研究中，短期NHT（3–6个月）虽显示出病理改善，但未表现出明确的生存获益；而本研究强调，可能需要更长的持续时间（中位11个月）才能实现pT0及相关的生化复发降低。作者总结道，尽管NHT尚未成为标准的指南推荐，但实现pT0支持了针对特定局部晚期病例将手术与新辅助激素治疗相结合的效用。

局限性
作者承认本研究存在局限性，包括其回顾性性质、单中心设计以及样本量较小（尤其是pT0组仅18例患者）。他们指出，观察到的获益可能受到pT0组中较长NHT持续时间和更高CAB使用率的混杂影响。此外，由于随访时间相对较短，需要更长期的研究来证实这些肿瘤学结局的持久性。