Socioeconomic inequalities and determinants of institutional delivery among women in Ethiopia: a cross-sectional analysis of the 2024-2025 Ethiopia Demographic and Health Survey
2024-2025년 에티오피아 인구보건조사(Ethiopia Demographic and Health Survey)에 근거한 본 연구는 여성의 61.3%가 의료 시설에서 분만하였으나, 의료 시설 분만이 부, 교육 및 도시 거주가 주요 결정 요인인 사회경제적 우위에 있는 여성들에게 현저히 집중되어 있으며, 이는 타겟팅된 형평성 중심 정책을 필요로 한다는 점을 밝히고 있다.
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출산은 가장 보편적인 인간의 경험 중 하나이지만, 그 순간의 안전 여부는 여성이 어디에 사는지와 그녀의 가족이 얼마나 많은 돈을 가지고 있는지에 크게 좌우됩니다. 세계 여러 지역에서, 안전한 병원 분만과 위험한 가정 분만 사이의 차이는 종종 숙련된 의사, 깨끗한 장비, 그리고 응급 처치에 대한 접근성 여부에 달려 있습니다. 어머니가 의료 시설에서 출산할 경우, 심한 출혈이나 감염 같은 합병증에서 살아남을 확률이 더 높으며, 아기 또한 건강하게 삶을 시작할 가능성이 커집니다. 그러나 의료 시설이 존재하더라도 모든 이가 그곳에 도달할 수 있는 것은 아닙니다. 어떤 여성들은 먼 길을 걸어야 하거나, 교통수단이 부족하거나, 혹은 단순히 집을 떠나는 데 드는 간접적인 비용을 감당할 수 없는 상황에 처해 있습니다. 누가 이러한 생명을 구하는 서비스를 이용할 수 있고 누가 이용하지 못하는지를 이해하는 것은 글로벌 보건의 격차를 해결하는 데 매우 중요합니다.
새로운 한 연구는 지난 수십 년 동안 더 많은 클리닉을 구축하고 더 많은 보건 인력을 양성하기 위해 노력해 온 에티오피아의 이 문제를 면밀히 살펴봅니다. 연구진은 이러한 개선 사항들이 모두에게 평등하게 전달되었는지, 아니면 그 혜택이 여전히 부유하고 교육 수준이 높은 사람들에게 주로 흘러가고 있는지를 알고 싶어 했습니다. 그들은 2024년과 2025년에 실시된, 수천 명의 여성에게 최근의 출산에 대해 질문한 대규모 국가 대표 설문 조사를 활용했습니다. 데이터를 분석함으로써 연구팀은 부, 교육, 그리고 지역이 어머니의 출산 장소 선택을 어떻게 형성하는지 정확하게 지도화할 수 있었습니다.
이 연구는 설문 조사 전 5년 이내에 출산한 약 7,000명의 여성을 대상으로 했습니다. 연구진은 약 61%의 여성들이 의료 시설에서 출산했다는 것을 발견했지만, 상황은 결코 평등하지 않았습니다. 데이터는 극명한 격차를 드러냈습니다. 가난하거나, 농촌 지역에 거주하거나, 정규 교육을 거의 받지 못한 여성들은 부유하고 도시 지역에 살며 교육을 받은 이들에 비해 병원에서 출산할 가능성이 훨씬 낮았습니다. 실제로 그 격차가 너무 커서 연구진은 병원 출산의 분포가 부유한 층에 심하게 치우쳐 있다고 설명했습니다. 만약 모든 여성을 가장 가난한 순서부터 가장 부유한 순서대로 줄 세운다면, 가장 가난한 이들은 병원 출산이 거의 없는 최하단에 모여 있을 것이고, 가장 부유한 이들은 거의 모든 병원 출산을 차지하며 최상단에 위치할 것입니다.
이 불평등을 측정하기 위해 연구팀은 공정성을 재는 자와 같은 몇 가지 도구를 사용했습니다. 한 가지 척도에 따르면, 가장 가난한 여성과 가장 부녀한 여성 사이의 병원 출산율 차이는 거의 78퍼센트 포인트에 달했습니다. 또 다른 척도는 부의 사다리 꼭대기에 있는 여성이 맨 아래에 있는 여성보다 의료 시설에서 출산할 확률이 거의 6배 더 높다는 것을 나타냈습니다. 이러한 수치는 연구진이 연령, 종교, 또는 이미 둔 자녀 수와 같은 다른 요인들을 고려한 후에도 유효했습니다. 여성이 어디에서 출산했는지를 예측하는 가장 강력한 변수는 그녀의 교육 수준과 가계 자산이었습니다. 고등 교육을 받은 여성은 교육을 받지 못한 여성보다 의료 시설을 이용할 확률이 4배 더 높았고, 가장 부в한 가정의 여성은 가장 가난한 가정의 여성보다 의료 시설을 이용할 확률이 거의 9배 더 높았습니다.
여성이 어디에 사는가 역시 엄청난 역할을 했습니다. 도시 여성은 농촌 여성보다 병원에서 출산할 확률이 거의 3배 더 높았습니다. 이는 아마도 도시에 더 많은 클리닉, 더 나은 도로, 그리고 응급 수송에 대한 더 쉬운 접근성이 있기 때문일 것입니다. 연구는 또한 여성이 이미 가진 자녀의 수도 중요하다는 것을 발견했습니다. 네 번째 아이 이상을 출산하는 여성은 첫째 아이를 출산할 때보다 병원에 갈 가능성이 낮았습니다. 연구진은 이것이 여성들이 가정에서의 출산을 스스로 다룰 수 있다는 자신감을 느끼기 때문이거나, 혹은 병원에 가기 위해 다른 아이들을 집에 두고 가는 것을 더 어렵게 느끼기 때문일 수 있다고 제안합니다.
흥미롭게도, 연구는 사람들이 흔히 중요하다고 가정하는 몇몇 요인들이 부와 교육을 고려했을 때 중요하지 않다는 것을 발견했습니다. 예를 들어, 라디오를 듣거나 텔레비전을 시청하는 여성들이 병원을 더 많이 이용하긴 했지만, 이는 주로 그러한 활동이 부유하고 교육받은 사람들 사이에서 흔히 나타나는 현상이었기 때문입니다. 연구진이 데이터를 면밀히 살펴보았을 때, 미디어 노출 자체가 가난하거나 교육받지 못한 여성을 병원으로 밀어붙이는 독립적인 동력이 되지는 않았습니다. 마찬가지로, 여성의 연령이나 특정 종교 집단 역시 경제적 상황이 고려되었을 때 결과에 영향을 미치지 않았습니다. 데이터는 돈과 학교 교육이 안전한 출산의 문을 열거나 닫는 주요한 관문임을 시사했습니다.
연구진은 자신들의 작업이 상황의 원인이 아닌 상황의 단면을 보여준다는 점을 주의 깊게 언급했습니다. 여성들에게 최대 5년 전의 출산에 대해 물었기 때문에, 돈의 부족이 가정 출산의 '원인'임을 증명할 수는 없으며, 단지 두 가지 현상이 함께 일어났다는 것만을 알 수 있었습니다. 또한, 이 설문 조사가 출산이 '어디서' 일어났는지를 측정했을 뿐, 병원 내부의 의료 서비스가 '얼마나 좋았는지'를 측정한 것은 아니라고 지적했습니다. 이러한 한계에도 불구하고, 연구 결과는 명확합니다. 에티오피아는 진전을 이루었지만, 그 진전의 혜택이 평등하게 공유되지는 않고 있습니다. 연구는 단순히 더 많은 병원을 짓는 것만으로는 충분하지 않다고 결론짓습니다. 문제를 진정으로 해결하기 위해서는 교통수단 제공, 재정적 지원, 그리고 숙련된 의료 서비스의 가치를 이해하도록 돕는 교육과 같이 가난하고, 농촌에 거주하며, 교육 수준이 낮은 여성들이 직면한 구체적인 장벽들을 겨냥한 정책이 반드시 필요합니다. 이러한 표적화된 노력이 없다면, 모성 보건 분야에서 부유한 층과 가난한 층 사이의 격차는 앞으로도 넓게 유지될 것입니다.
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