The Role of Mortality Estimation in Project Evaluation: Findings from a Household Survey in Dembo and Beboro Health Zones, Chad

In de uitgestrekte, vaak over het hoofd geziene hoeken van de wereld waar humanitaire hulp wordt verleend, is de meest kritieke vraag niet alleen hoeveel mensen er worden geholpen, maar of die inspanningen daadwerkelijk levens redden. Om dit te beantwoorden, vertrouwen gezondheidswerkers op een specifieke vorm van meting: het tellen van sterfgevallen. Dit gaat niet over het bijhouden van een dodental in een grimmige zin, maar over het vaststellen van een nullijn voor hoeveel mensen er in een gemeenschap sterven over een specifieke periode. Wanneer dit aantal scherp stijgt boven het normale achtergrondniveau, signaleert dit een crisis die onmiddellijke, grootschalige interventie vereist. In plaatsen waar officiële registers ontbreken of onbetrouwbaar zijn, moeten onderzoekers van deur tot deur gaan om gezinnen te vragen naar geboortes, sterfgevallen en ziekten om een duidelijk beeld te krijgen van de volksgezondheid. Zonder deze schattingen zouden hulporganisaties kunnen geloven dat ze succesvol zijn, terwijl in werkelijkheid de mensen die zij dienen nog steeds in alarmerende aantallen sterven.

In de afgelegen, landelijke gezondheidszones van Dembo en Beboro in Tsjaad had Médecins Sans Frontières (MSF) jarenlang gewerkt om de lokale gezondheidsdiensten te ondersteunen en malariamedicatie te distribueren. Ondanks deze inspanningen besloot de organisatie een pauze in te lassen en kritisch naar de werkelijke staat van de bevolking te kijken. Ze voerden een grootschalige enquête uit, waarbij teams het veld in gingen om met duizenden huishoudens te spreken. Het doel was simpel maar diepgaand: uitzoeken of de mensen die in deze moeilijk bereikbare gebieden leven daadwerkelijk veiliger zijn dan voorheen, of dat er een stille crisis gaande is vlak onder hun neus.

De onderzoekers kozen een methode waarmee ze diep in het landschap konden doordringen. Ze bezochten niet alleen de belangrijkste dorpen; ze gebruikten een kaart van elk dak in het gebied om willekeurige startpunten te selecteren, waardoor ze een werkelijke dwarsdoorsnede van het leven in deze zones vastlegden. Vanaf deze punten liepen ze naar nabijgelegen woningen en interviewden zij vertegenwoordigers van bijna 1.744 huishoudens. Ze vroegen naar de afgelopen acht maanden van het leven binnen het gezin: wie er was geboren, wie er was overleden, wie er was weggetrokken en wie er was gearriveerd. Ze vroegen specifiek naar de doodsoorzaken en of het gezin medische hulp had gezocht. Dit proces besloeg meer dan 10.000 mensen, een steekproef die groot genoeg was om patronen te onthullen die kleinere controles zouden missen.

De resultaten schetsen een grimmig beeld van een bevolking in acute nood. In de Dembo-zone was het aantal sterfgevallen schokkend hoog. Voor elke 10.000 mensen die daar wonen, stierf er bijna één persoon elke dag. Onder kinderen onder de vijf jaar was het percentage zelfs nog ernstiger, met bijna twee sterfgevallen per 10.000 kinderen per dag. Dit betekende dat voor elke 1.000 baby's die geboren werden, er meer dan 229 de vijfde verjaardag niet zouden halen. In de nabijgelegen Beboro-zone lagen de cijfers iets lager, maar nog steeds alarmerend hoog, met bijna één sterfgeval per 10.000 mensen per dag en ongeveer één kindersterfte per 1.000 geboorten. Deze cijfers waren niet slechts iets boven gemiddeld; ze waren meer dan het dubbele, en in sommige gevallen zelfs het drievoudige, van de percentages die in de bredere regio en de rest van Sub-Sahara Afrika worden gezien.

Toen de onderzoekers keken naar wie er overleed, kwam er een verontrustend patroon aan het licht, met name in Beboro. Hoewel de algemene sterftecijfers hoog waren, suggereerden de gegevens dat de werkelijke last van de sterfte verborgen bleef. In Beboro werd voor elke vrouwelijke minderjarige onder de vijf die als overleden werd gerapporteerd, meer dan vier jongens gerapporteerd als overleden. Deze extreme onbalans kwam niet overeen met de werkelijke populatie, waarin jongens en meisjes in ongeveer gelijke aantallen worden geboren. De onderzoekers concludeerden dat dit waarschijnlijk geen biologisch fenomeen was, maar een rapporteringsfenomeen. Het suggereerde dat gezinnen de sterfte van meisjes onderrapporteerden, mogelijk door culturele vooroordelen of de manier waarop informatie werd verzameld. Als deze ontbrekende vrouwelijke sterfgevallen zouden worden meegeteld, zou het werkelijke sterftecijfer in Beboro nog hoger zijn, wat een crisis zou onthullen die nog dieper was dan de initiële cijfers lieten zien.

De doodsoorzaken wezen rechtstreeks naar de meest hardnekkige bedreigingen van de regio. Malaria was de belangrijkste doodsoorzaak in beide zones, verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de sterfgevallen, vooral tijdens het regenseizoen wanneer muggen het meest actief zijn. In Dembo waren complicaties bij de bevalling en de eerste weken van het leven ook belangrijke drijfveren van mortaliteit. De enquête toonde aan dat hoewel de meeste gezinnen zorg zochten voordat een sterfgeval optrad, veel van die sterfgevallen plaatsvonden in huis of in lokale gezondheidscentra die niet de capaciteit hadden om ernstige gevallen te behanden. In Dembo werd de situatie verergerd door de geografie; het gebied wordt gescheiden van het hoofdhospitaal door een rivier die alleen overgestoken kan worden met een veerboot die regelmatig in de problemen komt, waardoor bewoners zonder toegang tot spoedeisende hulp achterblijven tijdens kritieke momenten.

De studie identificeerde niet alleen problemen; het daagde de aanname uit dat bestaande hulpprogramma's voldoende waren. De onderzoekers ontdekten dat ondanks jarenlange steun, inclusief seizoensgebonden malariapreventie en moederzorg, de sterftecijfers gevaarlijk hoog bleven. Dit suggereerde dat het huidige zorgmodel niet iedereen bereikte die het nodig had, of dat de omvang van de crisis de beschikbare middelen had ingehaald. De gegevens toonden aan dat de gemeenschap werd getroffen door een perfecte storm van hoge ziekteoverdracht, voedselonzekerheid en moeilijke toegang tot medische voorzieningen.

Na de publicatie van deze bevindingen heeft de hulporganisatie de resultaten niet simpelweg in een dossier gestopt. Ze gebruikten het bewijs om hun aanpak fundamenteel te veranderen. Ze hielden vergaderingen met gemeenschapsleiders om de barrières voor zorg te begrijpen, verhoogden het toezicht op lokale gezondheidscentra om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren, en begonnen met het plannen van een vervolgonderzoek om te zien of deze nieuwe maatregelen levens zouden redden. De studie diende als een vitale reality check, die bewees dat zelfs in gebieden waar hulpverleners aanwezig zijn, de werkelijke omvang van een crisis onzichtbaar kan blijven zonder rigoureuze, praktische metingen.

Uiteindelijk onderstreept dit werk de kracht van het tellen van de doden om de levenden te redden. In een regio waar data schaars zijn en de noden immens zijn, bood de eenvoudige handeling van het vragen naar de verliezen van gezinnen de helderheid die nodig was om middelen daarheen te leiden waar ze het meest dringend vereist waren. Het toonde aan dat mortaliteitschatting niet alleen een statistische oefening is, maar een cruciaal instrument om ervoor te zorgen dat humanitaire programma's daadwerkelijk voldoen aan de behoeften van de mensen die zij beogen te dienen. Zonder deze vorm van eerlijke, moeilijke boekhouding lopen de meest kwetsbare populaties het risico te worden achtergelaten, met hun lijden ongemeten en hun behoeften onvervuld.