Recurrent Ventricular Fibrillation After Hip Revision Surgery With Ropivacaine and Liposomal Bupivacaine Exposure: A Case Report

A cirurgia frequentemente envolve o controle da dor que vai além da sala de operações. Os anestesiologistas utilizam anestésicos locais, drogas que entorpecem uma área específica do corpo, para manter os pacientes confortáveis durante e após os procedimentos. Esses medicamentos são geralmente seguros, mas carregam um risco raro: se uma quantidade excessiva entrar na corrente sanguínea, podem causar toxicidade grave. Esta condição, conhecida como toxicidade sistêmica por anestésicos locais, pode afetar o céreano e o coração, levando por vezes a ritmos cardíacos perigosos ou parada cardíaca. Embora os médicos geralmente percebam os sinais desta toxicidade rapidamente, certas formulações modernas destes fármacos são concebidas para libertar o seu conteúdo lentamente ao longo do tempo. Esta libertação retardada significa que os sintomas podem não aparecer até horas após o término da cirurgia, tornando o diagnóstico muito mais difícil de determinar, especialmente quando o paciente já está a lutar contra outras complicações graves, como infeção ou insuficiência de órgãos.

Num relato de caso recente do Hospital Red Cross de Guangzhou, equipas médicas documentaram uma situação complexa envolvendo um homem de 55 anos que foi submetido a uma revisão de uma artroplastia de anca importante. O paciente tinha um histórico de doença renal grave, hipertensão arterial e uma infeção na sua anca artificial. Para gerir a sua dor, a equipa cirúrgica utilizou uma combinação de agentes entorpecentes. Injetaram um anestésico local padrão chamado ropivacaína num bloqueio nervoso próximo da anca e diretamente no espaço articular. Também utilizaram uma versão mais recente e de longa duração de um anestésico diferente, a bupivacaína lipossomal, que foi espalhada na ferida para proporcionar alívio da dor prolongado. A cirurgia durou mais de quatro horas, e o paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos ainda sob sedação e com um ventilador.

Os problemas começaram cerca de duas horas após a aplicação do fármaco de longa duração. O coração do paciente desenvolveu subitamente um ritmo caótico e de vida ameaçadora chamado fibrilação ventricular, onde o coração treme em vez de bombear sangue. A sua pressão arterial caiu para níveis indetectáveis, e ele necessitou de ressuscitação imediata. Ao longo das três horas seguintes, o seu coração parou e reiniciou várias vezes, exigindo quatro choques elétricos distintos para restaurar um ritmo normal. A equipa médica travou uma batalha difícil contra uma cascata de problemas: o seu sangue tornou-se perigosamente ácido, os seus níveis de lactato dispararam, indicando um stress severo no corpo, e os seus rins falharam, exigindo uma máquina para filtrar o seu sangue continuamente. Apesar da gravidade do evento, o paciente acabou por recuperar. Ele foi retirado do ventilador três dias depois, a função renal estabilizou sem a necessidade de diálise de longo prazo e recebeu alta do hospital após uma estadia de 49 dias.

A questão central para os médicos era o que causou a paragem cardíaca. O tempo do evento, ocorrendo pouco depois da administração dos anestésicos locais, levantou a possibilidade de o paciente ter sofrido de toxicidade retardada. Estas drogas podem por vezes acumular-se no corpo, particularmente em pacientes com doença renal que não conseguem eliminá-las eficientemente. No entanto, a situação estava longe de ser simples. O paciente já se encontrava num estado frágil devido à sua doença renal crónica, à infeção na anca e ao stress físico massivo da cirurgia. Os seus exames de sangue mostraram que o seu corpo já estava sob tensão extrema, com níveis elevados de lactato e acidez, antes mesmo de o problema do ritmo cardíaco começar. Estes fatores, por si só, são bem conhecidos por desencadear ritmos cardíacos perigosos em pacientes criticamente enfermos.

Como o paciente estava sedado e intubado, os médicos não puderam observar os sinais de alerta precoce da toxicidade medicamentosa, tais como confusão ou formigueiro, que frequentemente aparecem antes dos problemas cardíacos. Além disso, não mediram os níveis reais dos anestésicos no seu sangue e não utilizaram um antídoto específico chamado emulsão lipídica, que é por vezes utilizado para tratar a toxicidade medicamentosa grave. Sem estas informações, era impossível provar que as drogas foram a causa exclusiva. A equipa médica concluiu que, embora os anestésicos locais pudessem ter desempenhado um papel, o colapso do paciente foi provavelmente o resultado de muitos fatores a trabalhar em conjunto. A combinação de infeção, insuficiência renal, perda de sangue e o stress da cirurgia provavelmente baixou o limiar do paciente para uma falha cardíaca, tornando-o vulnerável a um evento catastrófico que poderia ter sido desencadeado pelas drogas ou pelas outras condições graves que enfrentava.

Este caso destaca a dificuldade de diagnosticar complicações raras em pacientes complexos. Sugere que, quando um paciente com múltiplos problemas de saúde graves apresenta um problema cardíaco súbito após uma cirurgia que envolve analgésicos de longa duração, os médicos devem considerar a possibilidade de toxicidade medicamentosa retardada. No entanto, devem também analisar cuidadosamente todas as outras causas potenciais, como infeção ou insuficiência de órgãos, que são frequentemente presentes e perigosas por si só. O relatório serve como um lembrete de que, em pacientes de alto risco, a resposta do corpo à cirurgia raramente se deve a uma única causa, e que a monitorização cuidadosa é essencial para distinguir entre uma reação a um fármaco e a progressão natural de uma doença grave.