Recurrent Ventricular Fibrillation After Hip Revision Surgery With Ropivacaine and Liposomal Bupivacaine Exposure: A Case Report

手術には、手術室の外まで及ぶ疼痛管理が伴うことがよくあります。麻酔科医は、体の特定の部位を麻痺させる薬である局所麻酔薬を使用して、術中および術後の患者の快適さを維持します。これらの薬剤は一般的に安全ですが、稀なリスクを伴います。もし多量に血中に流入すると、深刻な毒性を引き起こす可能性があるのです。局所麻酔薬全身毒性として知られるこの状態は、脳や心臓に悪影響を及ぼし、時には危険な心リズムや心停止を引き起こすことがあります。医師たちは通常、この毒性の兆候を迅速に察知しますが、これらの薬の中には、内容物を時間をかけてゆっくりと放出するように設計された新しい製剤もあります。この徐放性により、症状が手術終了から数時間経ってから現れることがあり、特に患者が感染症や臓器不全といった他の深刻な合併症と戦っている場合には、診断を非常に困難にします。

広州紅十字病院による最近の症例報告では、医療チームが、人工股関節の再置換術を受けた55歳の男性に関する複雑な状況を記録しました。この患者には、重度の腎臓病、高血圧、および人工股関節の感染症の既往歴がありました。痛みを管理するため、外科チームは複数の麻酔薬を組み合わせて使用しました。彼らは、ロピバカインという標準的な局所麻酔薬を股関節付近の神経ブロックに、および関節腔内に直接注入しました。また、より持続性の高い別の麻酔薬であるリポソーム・ブピバカインを使用し、持続的な疼痛緩和のために傷口に散布しました。手術は4時間を超え、患者は鎮静状態かつ人工呼吸器を装着した状態で集中治療室へと移されました。

問題は、持続性の高い薬が傷口に塗布されてから約2時間後に発生しました。患者の心臓が突然、心室細動と呼ばれる、血液を送り出す代わりに心臓が震えるような、生命を脅かす不規則なリズムを呈しました。血圧は検出不能なレベルまで低下し、即時の蘇生措置が必要となりました。続く3時間の間、彼の心臓は何度も停止と再始動を繰り返し、正常なリズムを回復させるために4回の電気ショックを必要としました。医療チームは、一連の問題との困難な戦いに直面しました。血液は危険なほど酸性に傾き、乳酸値は体への深刻なストレスを示すほど急上昇し、腎機能は不全に陥ったため、継続的に血液を濾過する機械（透析）が必要となりました。この深刻な事態にもかかわらず、患者は最終的に回復しました。彼は3日後に人工呼吸器を外され、腎機能は長期的な透析を必要とすることなく安定し、49日間の入院を経て退院しました。

医師たちの中心的な疑問は、何が心停止を引き起こしたのかということでした。局所麻酔薬の投与直後に発生したというタイミングは、遅延性の毒性を被った可能性を示唆していました。これらの薬剤は、特に効率的に排出できない腎臓病の患者において、体内に蓄積することがあります。しかし、状況はそれほど単純ではありませんでした。患者は慢性腎臓病、股関節の感染症、そして手術による甚大な身体的ストレスにより、すでに脆弱な状態にありました。彼の血液検査では、心リズムの問題が発生する前から、すでに体が極限のストレス下にあり、乳酸や酸のレベルが高かったことが示されていました。これらの要因だけでも、重症患者における危険な心リズムを誘発する要因としてよく知られています。

患者は鎮静され、挿管されていたため、医師たちは、心臓の問題が発生する前に現れることの多い、混乱や感覚異常といった局所麻酔薬の初期警告サインを観察することができませんでした。さらに、医師たちは血液中の麻酔薬の実際の濃度を測定しておらず、重度の薬物毒性の治療に使用されることがある脂質乳剤という特定の解毒剤も使用しませんでした。これらの情報がなかったため、薬剤が唯一の原因であることを証明することは不可能でした。医療チームは、局所麻ло麻酔薬が役割を果たした可能性はあるものの、患者の虚脱は多くの要因が複合的に作用した結果である可能性が高いと結論付けました。感染症、腎不全、出血、そして手術によるストレスの組み合わせが、彼の心不全の閾値を下げ、薬剤によって引き起こされ得る、あるいは直面していた他の深刻な疾患によって引き起こされ得る破滅的な事態に対して、彼を脆弱な状態にさせたと考えられました。

この症例は、複雑な患者における稀な合併症の診断がいかに困難であるかを浮き彫りにしています。これは、長時間作用する鎮痛剤を用いた手術後に、複数の深刻な健康問題を抱える患者が突然の心臓の問題を起こした場合、医師は遅延性の薬物毒性の可能性を考慮しなければならないことを示唆しています。しかし同時に、それ自体が危険であり、しばしば併発する感染症や臓器不全といった、他の潜在的な原因についても注意深く検討しなければなりません。この報告は、ハイリスクの患者において、手術に対する身体の反応が単一の原因によるものであることは稀であり、薬剤反応と深刻な疾患の自然な経過を区別するための綿密なモニタリングが不可欠であることを改めて認識させるものです。