Quantifying optimal AWaRe antibiotic use patterns in hospitals with a new benchmarking tool applied to cross-sectional point prevalence survey data from 10 countries

تعد المستشفيات أماكن تُصرف فيها الأدوية المنقذة للحياة يومياً، لكن الأدوات ذاتها التي تعالج العدوى يمكن أن تخلق مشاكل جديدة عندما تُستخدم بإسراف. فالمضادات الحيوية، وهي العقاقير التي تقتل البكتيريا، مهددة لأن البكتيريا تتعلم كيفية مقاومتها. وعندما يصف الأطباء هذه الأدوية بشكل متكرر للغاية أو يختارون النوع الخاطئ، فإنهم يسرعون من هذه المقاومة، مما يترك المرضى مع عدوى لا يمكن لأي عقار إيقافها. ولإدارة هذه الأزمة العالمية، أنشأت منظمة الصحة العالمية نظام فرز بسيطاً يسمى "AWaRe". وهو يقسم المضادات الحيوية إلى ثلاث مجموعات: أدوية "الوصول" (Access)، وهي علاجات الخط الأول والأقل عرضة للتسبب في المقاومة؛ وأدوية "المراقبة" (Watch)، وهي أوسع نطاقاً وتحمل خطراً أعلى للمقاومة؛ وأدوية "الاحتياط" (Reserve)، والتي تُحتفظ للحالات الأكثر خطورة. والهدف للعالم هو ضمان أن ما لا يقل عن 70 بالمائة من جميع استخدامات المضادات الحيوية تقع ضمن فئة "الوصول" بحلول عام 2030. ومع ذلك، فإن معرفة الهدف شيء، ومعرفة ما إذا كان مستشفى معين يحققه هو شيء آخر. فبدون وسيلة لقياس ما يبدو عليه الاستخدام "الصحيح" لمكان محدد، بتركيبته الفريدة من الأمراض والبكتيريا، يكون من الصعب معرفة ما إذا كان المستشفى يفرط في استخدام الأدوية القوية أو يقلل من استخدام الأدوية الأكثر أماناً.

قام فريق من الباحثين ببناء أداة جديدة لحل مشكلة القياس هذه، حيث ابتكروا طريقة لمقارنة ما تصفه المستشفيات فعلياً بما ينبغي لها وصفه بناءً على الإرشادات العالمية والواقع المحلي. وقد طبقوا هذه الأداة على بيانات جُمعت من آلاف المرضى في عشر دول مختلفة، تتراوح من البرازيل والفلبين إلى روسيا ونيجيريا. لم ينظر الباحثون فقط إلى عدد المضادات الحيوية المستخدمة؛ بل بنوا نموذجاً مفصلاً يتساءل: "بالنظر إلى أنواع العدوى التي يعاني منها هؤلاء المرضى، وشدة مرضهم، والمخاطر المحلية للبكتيريا المقاومة للأدوية، كيف سيكون نمط الوصفة المثالي؟". ثم قارنوا هذا النمط المثالي بالبيانات الواقعية التي جُمعت في يوم واحد في كل مستشفى. وكانت النتيجة صورة واضحة للفجوة بين الواقع والمعيار الموصى به.

وجدت الدراسة أنه في كل بلد تم مسحه تقريباً، كانت المستشفيات تستخدم عدداً أقل بكثير من مضادات "الوصول" الحيوية مما ينبغي، بينما تعتمد بشكل مفرط على فئة "المراقبة". وبالنسبة للمرضى البالغين، حسب الباحثون أن الاستخدام الملحوظ لمضادات "الوصول" الحيوية كان أقل بكثير من الكمية المتوقعة في معظم الدول، بينما استُخدمت مضادات "المراقبة" بمستويات تتجاوز بكثير ما اقترحته الإرشادات. وفي بعض الحالات، كان الاستخدام الفعلي لمضادات "المراقبة" أكثر من خمسة أضعاف ما تنبأ به النموذج كضرورة. وقد انطبق هذا النمط على كل من البالغين والأطفال، مما يشير إلى توجه عالمي نحو التوجه إلى الأدوية الأوسع طيفاً حتى عندما تكون الخيارات الأبسط والأكثر أماناً كافية على الأرجح. وأشار الباحثون إلى أن هذا الإفراط لم يكن عشوائياً؛ بل كان مركزاً في حالات محددة، مثل علاج جروح الجراحة، وعدوى الجلد، والالتهاب الرئوي.

ولفهم حجم هذه القضية، نظر الفريق إلى الأرقام من حيث القيم المطلقة. ووجدوا أنه في دول مثل الفلبين ونيجيريا، كان مقدار مضادات "المراقبة" الحيوية المستخدمة فعلياً أعلى بنحو خمس مرات من المقدار الذي كان متوقعاً إذا كان الأطباء يتبعون الإرشادات بدقة. وفي البرازيل، كانت الفجوة أوسع بالنسبة لأقوى أدوية "المراقبة"، حيث بدأ الاستخدام الملحوظ عند تسعة أضعاف المستوى المتوقع في عام 2017 وانخفض إلى أربعة أضعاف المستوى المتوقع بحلول عام 2022، مما يظهر تحسناً بطيئاً ولكنه حقيقي. ومع ذلك، بالنسبة لمضادات "الوصول" الحيوية، كان الوضع عكس ذلك: حيث كانت المستشفيات تستخدم أقل من نصف ما قال النموذج إنه ينبغي استخدامها في عدة دول. وهذا يشير إلى أن المشكلة لا تقتصر فقط على استخدام الكثير من الأدوية القوية، بل تتعلق أيضاً بالفشل في استخدام ما يكفي من الأدوية الصحيحة والأكثر أماناً.

كما نظر الباحثون في كيفية تغير هذه الأنماط بمرور الوقت، باستخدام بيانات من خمس دول جُمعت بين عامي 2015 و2022. ووجدوا أنه على الرغم من وجود بعض علامات التحسن في استخدام أقوى أدوية "المراقبة" في البرازيل، إلا أن الصورة العامة ظلت جامدة. ولم تظهر نسبة الاستخدام الملحوظ إلى الاستخدام المتوقع لمضادات "الوصول" و"المراقبة" الحيوية اتجاهاً واضحاً نحو الهدف المثالي عبر الدول الخمس. ويشير هذا النقص في التغيير إلى أنه بدون تدخل مستهدف، فمن غير المرجح أن تصحح المستشفيات عادات الوصف هذه من تلقاء نفسها. وسلطت الدراسة الضوء على أن العدوى المحددة التي تقود الإفراط في الاستخدام تختلف من بلد لآخر. فعلى سبيل المثال، في الفلبين، كانت أكبر الفرص لتقليل استخدام مضادات "المراقبة" غير الضرورية تكمن في كيفية علاج الوقاية الجراحية والالتهاب الرئوي. وفي إيران، كان التركيز للتحسين هو أيضاً الوقاية الجراحية.

صُممت هذه الأداة الجديدة لتكون قابلة للتكيف. فهي لا تخبر المستشفى فقط بأنه يستخدم الكثير من الأدوية؛ بل تخبرهم بالضبط أين تكمن المشكلة. ومن خلال تفكيك البيانات حسب أنواع العدوى المحددة وفئات المضادات الحيوية، يمكن لمديري المستشفيات أن يروا أن بروتوكولات عدوى الجلد لديهم قد تكون جيدة، ولكن علاجات الالتهاب الرئوي لديهم تميل نحو الأدوية الخاطئة. ويؤكد الباحثون أن نموذجهم يأخذ في الاعتبار العوامل المحلية، مثل انتشار البكتيريا المقاومة للأدوية في منطقة معينة، مما يجعل الهدف "المتوقع" واقعياً لذلك الموقع. وهذا تمييز حاسم، لأن الهدف الذي يبدو منطقياً في بلد ما قد يكون مستحيلاً أو خطيراً في بلد آخر بسبب أنماط الأمراض المحلية المختلفة.

كما تناولت الدراسة أسباب وجود هذه التباينات. ويرى المؤلفون أن الإرشادات السريرية المحلية، التي تختلف أحياناً عن توصيات منظمة الصحة العالمية العالمية، وتوافر أدوية معينة، تلعب دوراً في ذلك. ففي بعض الأماكن، قد يشعر الأطباء بأنهم مضطرون لاستخدام أدوية أوسع لأنهم غير متأكدين مما إذا كانت البكتيريا المحلية مقاومة للأدوية الأبسط. وفي حالات أخرى، قد تكون مسألة تكلفة أو توافر أدوية "الوصول" هي المشكلة، رغم أن البيانات أظهرت أنه في بعض البلدان مثل زامبيا، تم استخدام أدوية "الوصول" في الواقع أكثر مما هو متوقع، مما يشير إلى أن السياق المحلي معقد. وقد حرص الباحثون على ملاحظة أن نتائجهم تستند إلى لقطة زمنية واحدة—يوم واحد من جمع البيانات في كل مستشفى—لذا لا يمكنهم رصد التغيرات الموسمية أو الاتجاهات طويلة المدى داخل مرفق واحد. ومع ذلك، من خلال دمج البيانات من العديد من المستشفيات على مدى عدة سنوات، تمكنوا من تحديد أنماط ثابتة من غير المرجح أن تكون أخطاء عشوائية.

في نهاية المطاف، يوفر هذا البحث خارطة طريق لإصلاح استخدام المضادات الحيوية. فهو يتجاوز الدعوات الغامضة لـ "استخدام المضادات الحيوية بحكمة" ويقدم طريقة ملموسة لقياس التقدم. ومن خلال تحديد الفجوات المحددة بين ما يحدث وما ينبغي أن يحدث، يمكن للمستشفيات ترتيب أولويات جهودها. فإذا عرف المستشفى أن الوقاية الجراحية لديه هي التي ترفع أرقام مضادات "المراقبة"، فيمكنه تركيز تدريبه وتغيير سياساته هناك. تسمح الأداة بوضع أهداف محددة وقائمة على الأدلة لكل مستشفى، مصممة لتناسب عبء الأمراض ومخاطر المقاومة الخاصة به. وتؤكد النتائج أنه بينما يعد الهدف العالمي المتمثل في 70 بالمائة من استخدام مضادات "الوصول" معياراً مفيداً، فإن الطريق للوصول إليه يتطلب فهم المشهد المحلي. وتظهر البيانات أننا بعيدون حالياً عن هذا الهدف في أجزاء كثيرة من العالم، ولكن مع رؤية واضية للفجوة، يمكن أن يبدأ العمل على سدها بطريقة أكثر تركيزاً وفعالية.