Quantifying optimal AWaRe antibiotic use patterns in hospitals with a new benchmarking tool applied to cross-sectional point prevalence survey data from 10 countries

Les hôpitaux sont des lieux où des médicaments vitaux sont administrés quotidiennement, mais les outils mêmes qui guérissent les infections peuvent aussi créer de nouveaux problèmes lorsqu'ils sont utilisés trop librement. Les antibiotiques, ces médicaments qui tuent les bactéries, sont menacés car les bactéries apprennent à y résister. Lorsque les médecins prescrivent ces médicaments trop souvent ou choisissent le mauvais type, ils accélèrent cette résistance, laissant les patients avec des infections qu'aucun médicament ne peut arrêter. Pour gérer cette crise mondiale, l'Organisation mondiale de la Santé a créé un système de classement simple appelé AWaRe. Il divise les antibiotiques en trois groupes : les médicaments d'« Accès », qui sont des traitements de première intention et moins susceptibles de provoquer une résistance ; les médicaments à « Surveiller », qui sont plus larges et présentent un risque plus élevé de résistance ; et les médicaments de « Réserve », qui sont réservés aux cas les plus dangereux. L'objectif mondial est de s'assurer qu'au moins 70 % de toutes les utilisations d'antibiotiques relèvent de la catégorie Accès d'ici 2030. Cependant, connaître la cible est une chose, et savoir si un hôpital spécifique l'atteint en est une autre. Sans un moyen de mesurer ce que représente un usage « correct » pour un lieu spécifique, avec son propre mélange unique de maladies et de bactéries, il est difficile de dire si un hôpital surutilise les médicaments puissants ou sous-utilise les plus sûrs.

Une équipe de chercheurs a conçu un nouvel outil pour résoudre ce problème de mesure, créant un moyen de comparer ce que les hôpitaux prescrivent réellement par rapport à ce qu'ils devraient prescrire en se basant sur les directives mondiales et les réalités locales. Ils ont appliqué cet outil à des données collectées auprès de milliers de patients dans dix pays différents, allant du Brésil et des Philippines à la Russie et au Nigeria. Les chercheurs ne se sont pas contentés de regarder combien d'antibiotiques étaient utilisés ; ils ont construit un modèle détaillé qui posait la question suivante : « Étant donné les types d'infections que ces patients ont, la gravité de leur maladie et le risque local de bactéries résistantes aux médicaments, à quoi ressemblerait le schéma de prescription idéal ? » Ils ont ensuite comparé ce schéma idéal aux données réelles collectées en une seule journée dans chaque hôpital. Le résultat fut un portrait clair de l'écart entre la réalité et la norme recommandée.

L'étude a révélé que dans presque tous les pays étudiés, les hôpitaux utilisaient bien moins d'antibiotiques d'Accès qu'ils ne le devraient, tout en s'appuyant trop lourdement sur la catégorie Surveiller. Pour les patients adultes, les chercheurs ont calculé que, dans la plupart des nations, l'utilisation observée des antibiotiques d'Accès était nettement inférieure au montant attendu, tandis que les antibiotques à Surveiller étaient utilisés à des niveaux dépassant largement ce que les directives suggéraient. Dans certains cas, l'utilisation réelle des antibiotiques à Surveiller était plus de cinq fois supérieure à ce que le modèle prédisait comme nécessaire. Ce schéma se vérifiait tant pour les adultes que pour les enfants, suggérant une tendance mondiale à se tourner vers des médicaments à spectre plus large même lorsque des options plus simples et plus sûres fonctionneraient probablement. Les chercheurs ont noté que ce surusage n'était pas aléatoire ; il était concentré dans des situations spécifiques, telles que le traitement des plaies chirurgicales, des infections cutanées et de la pneumonie.

Pour comprendre l'ampleur de ce problème, l'équipe a examiné les chiffres en termes absolus. Elle a constaté que dans des pays comme les Philippines et le Nigeria, la quantité d'antibiotiques à Surveiller réellement utilisés était environ cinq fois plus élevée que la quantité qui serait attendue si les médecins suivaient parfaitement les directives. Au Brésil, l'écart était encore plus large pour les antibiotiques à Surveiller les plus puissants, l'utilisation observée passant de neuf fois le niveau attendu en 2017 à quatre fois le niveau attendu en 2022, montant montrant une amélioration lente mais réelle. Cependant, pour les antibiotiques d'Accès, la situation était inverse : les hôpitaux utilisaient moins de la moitié de ce que le modèle disait qu'ils devraient utiliser dans plusieurs pays. Cela suggère que le problème n'est pas seulement d'utiliser trop de médicaments forts, mais aussi de ne pas utiliser suffisamment les médicaments appropriés et plus sûrs.

Les chercheurs ont également examiné comment ces schémas évoluaient au fil du temps, en utilisant des données de cinq pays collectées entre 2015 et 2022. Ils ont constaté que, bien qu'il y ait eu certains signes d'amélioration dans l'utilisation des antibiotiques à Surveiller les plus puissants au Brésil, le tableau général restait obstiné. Le ratio de l'utilisation observée par rapport à l'utilisation attendue pour les antibiotiques d'Accès et à Surveiller ne montrait pas de tendance claire vers la cible idéale à travers les cinq nations. Ce manque de changement suggère que, sans intervention ciblée, les hôpitaux ne corrigeront probablement pas leurs habitudes de prescription par eux-mêmes. L'étude a souligné que les infections spécifiques entraînant le surusage variaient selon les pays. Par exemple, aux Philippines, les plus grandes opportunités de réduction de l'utilisation inutile des antibiotiques à Surveiller résidaient dans la manière dont la prophylaxie chirurgicale et la pneumonie étaient traitées. En Iran, l'accent mis sur l'amélioration portait également sur la prophylaxie chirurgicale.

Ce nouvel outil est conçu pour être adaptable. Il ne se contente pas de dire à un hôpital qu'il utilise trop de médicaments ; il lui indique précisément où se situe le problème. En décomposant les données par types d'infections spécifiques et par catégories d'antibiotiques, les administrateurs hospitaliers peuvent voir que, par exemple, leurs protocoles pour les infections cutanées sont corrects, mais que leurs traitements contre la pneumonie sont biaisés vers les mauvais médicaments. Les chercheurs soulignent que leur modèle tient compte des facteurs locaux, tels que la prévalence des bactéries résistantes dans une région spécifique, ce qui rend la cible « attendue » réaliste pour ce lieu. C'est une distinction cruciale, car une cible qui fait sens dans un pays peut être impossible ou dangereuse dans un autre en raison de différents schémas de maladies locaux.

L'étude a également abordé les raisons de ces écarts. Les auteurs suggèrent que les directives cliniques locales, qui diffèrent parfois des recommandations mondiales de l'OMS, ainsi que la disponibilité réelle de certains médicaments jouent un rôle. Dans certains endroits, les médecins peuvent se sentir contraints d'utiliser des médicaments plus larges parce qu'ils ne sont pas sûrs si les bactéries locales sont résistantes aux plus simples. Dans d'autres cas, le coût ou la disponibilité des médicaments d'Accès peut être un problème, bien que les données aient montré que dans certains pays comme la Zambie, les médicaments d'Accès étaient en fait utilisés plus que prévu, suggérant que le contexte local est complexe. Les chercheurs ont pris soin de noter que leurs conclusions sont basées sur un instantané du temps — une seule journée de collecte de données dans chaque hôpital — elles ne peuvent donc pas capturer les changements saisonniers ou les tendances à long terme au sein d'un seul établissement. Cependant, en combinant les données de nombreux hôpitaux sur plusieurs années, ils ont pu identifier des schémas cohérents qui ne sont pas des erreurs aléatoires.

En fin de compte, cette recherche fournit une feuille de route pour corriger l'utilisation des antibiotiques. Elle dépasse les appels vagues à « utiliser les antibiotiques avec sagesse » et offre une méthode concrète pour mesurer les progrès. En identifiant les lacunes spécifiques entre ce qui se passe et ce qui devrait se passer, les hôpitaux peuvent prioriser leurs efforts. Si un hôpital sait que sa prophylaxie chirurgicale fait grimper ses chiffres d'antibiotiques à Surveiller, il peut concentrer sa formation et ses changements de politique là-dessus. L'outil permet de fixer des objectifs spécifiques, fondés sur des preuves, pour chaque hôpital, adaptés à sa propre charge de morbidité et à ses risques de résistance. Les conclusions confirment que, bien que l'objectif mondial de 70 % d'utilisation d'antibiotiques d'Accès soit un point de repère utile, le chemin pour y parvenir nécessite de comprendre le paysage local. Les données montrent que nous sommes actuellement loin de cet objectif dans de nombreuses parties du monde, mais avec une vision claire de l'écart, le travail pour le combler peut commencer de manière plus ciblée et efficace.